Во внеутробном периоде желудочно-кишечный тракг является един­ственным источником получения питательных веществ и воды, необходимых как для поддержания жизни, гак и для роста и развития плода.

Анатомо-физиологические особенности» У детей раннего возраста (особен­но новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкора­нимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно раз­витые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция желе­зистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низ­ким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за сли­зистыми оболочками.

Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни по­лость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним отно­сятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее раз­витие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комоч­ки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточ­но развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания коли­чество слюны увеличивается, в связи с чем в 3—4-месячном возрасте у ребен­ка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вслед­ствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10и 12—15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.

Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось же­лудка становится более вертикальной. К 7 — 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10—12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30—35 мл, к 1 году увеличивается до 250 — 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило- рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа- гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Со­став желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, мо­лочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кис­лотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюде­ние санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и буты­лочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудоч­ного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Как видно из таблицы 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.

Определение кислотности проводится фракционным методом с использо­ванием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1% раствора гистамина или пентагастрина.

Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеваре­ния — створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудоч­ного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой актив­ности. Восполняется этот недоста­ток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкре­атическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются.

Созревание секреторного ап­парата желудка происходит рань­ше и интенсивнее у детей, находя­щихся на искусственном вскармли­вании, что связано с адаптацией организма к более трудно перева­риваемой пище. Функциональное состояние и ферментная актив­ность зависят от многих факторов:  состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ны луковица и кольцо двенадцатиперстной кишки, ребенка, физической его активности, общего состояния. Обще­известно, что жиры подавляют же­лудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьше­нием выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частич­но — продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых меся­цев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, жен­ское молоко задерживается в желудке 2—3 ч, коровье — более длительное вре­мя (3—4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что сви­детельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Таблица 3

Химический состав желудочного содержимого в процессе пищеварения (через 45 мин после пробного завтрака)

Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет

небольшие размеры (длина 5 — 6 см, к 10 годам — втрое больше), располагает­ся глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последую­щие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва- скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, со­стоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалитель­ном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет об­щий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружествен­ной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне- и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобу­лины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, не­обходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (ос- и (З-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирую­щий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан- креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадца­типерстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характе­ра съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осу­ществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), уча­ствующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4—6 % от массы тела (у взрослых — 3 %). Парен­хима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется толь­ко к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро уве­личивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и ги­стологическое строение печени такое же, как у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции : 1) вырабаты­вает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует мотор­ную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует пита­тельные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных ве­ществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных ве­ществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов А, О, С, В)2, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорож­денных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающего­ся при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом че­го является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко ь толще печени и имеет веретенообразную форму, длина сто около 3 см.

Типичную грушевидную форму он приобретает к 6 —7 мес и достигает края пе­чени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Харак­терной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усили­вает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатиче­ского сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, за­трудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относи­тельно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анато­мические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легко­растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации пери­тонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из ги­стологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворси­нок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеваре­ния, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишеч­нике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом ки­шечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеноч­но под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточ­ной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращает­ся в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложе­ния (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты — в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и ак­тивный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь опреде­ляют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасыва­тельную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компо­ненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются не расщепленными

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пи­щу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3—6 раз в сутки, затем ре­же, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2—3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых но­ворожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У бо­лее старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стери­лен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бакте­риальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зави­сит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материн­ским молоком основной флорой является B. bifidum, росту которой способ­ствует B-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобла­дает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно- патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искус­ственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функ­ции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и фер­ментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нару­шается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а так­же нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Методика исследования. О состоянии органов пищеварения судят по жа­лобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов иссле­дования: 1) осмотра и наблюдения в динамике; 2) пальпации; 3) перкуссии; 4) лабораторно-инструментальным показателям.

Жалобы. Наиболее частыми из них являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).

Расспрос. Направленный врачом расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Особенное значение имеет детальное выяснение вопросов вскармливания.

Боли в животе — распространенный симптом, отражающий разно­образную патологию детского возраста. Боли, возникшие впервые, требуют прежде всего исключения хирургической патологии брюшной полости — ап­пендицита, инвагинации, перитонита. Их причиной могут быть также острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит, корь), вирусно-бактериальные ки­шечные инфекции, воспаление мочевых путей, плевропневмония, ревматизм, перикардит, болезнь Шенлейна — Геноха, узелковый периартернит. Рецидивирующие боли в животе у детей старшего возраста наблюдаются при таких за­болеваниях, как гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Функциональные рас­стройства и глистная инвазия также могут сопровождаться болями в животе.

Снижение или длительная потеря аппетита (анорёксия) у детей часто бывает результатом воздействия психогенных факторов (пере­грузка занятиями в школе, конфликтная ситуация в семье, нейроэндокриниая дисфункция пубертатного периода), в том числе неправильного кормления ре­бенка (насильственное кормление). Однако обычно снижение аппетита свиде­тельствует о низкой секреции желудка и сопровождается нарушениями трофи­ки и обмена.

Рвота и срыгивания у новорожденных и грудных детей могут быть следствием пилоростеноза или пилороспазма. У здоровых детей этого возраста к частым срыгиваниям приводит аэрофагия, наблюдающаяся при на­рушении техники вскармливания, короткой уздечке языка, тугой груди у мате­ри. У детей 2—10 лет, страдающих нервно-артритическим диатезом, может периодически возникать ацетонемическая рвота, обусловленная остро насту­пающими обратимыми нарушениями обмена веществ. Возможно появление рвоты в связи с поражением ЦНС, инфекционными заболеваниями, отравле­ниями.

Поносы у детей первого года жизни нередко отражают дисфункцию кишечника в связи с качественными или количественными погрешностями вскармливания, нарушениями режима, перегреванием (простая диспепсия) или сопутствуют острому лихорадочному заболеванию (парентеральная диспеп­сия), но могут быть также симптомом энтероколита при кишечной инфекции (см. «Острые кишечные инфекции»).

Запоры -редкие опорожнения кишечника, наступающие через 48 ч и более. Они могут быть следствием как функционального расстройства (дискинезии) толстого кишечника, так и органического его поражения (врожден­ное сужение, трещины заднего прохода, болезнь Гиршпрунга, хронический ко­лит) или воспалительных заболеваний желудка, печени и желчных путей. Определенное значение имеют алиментарный (употребление пищи, бедной клетчаткой) и инфекционный факторы. Иногда запоры связаны с привычкой задерживать акт дефекации и нарушением вследствие этого тонуса нижнего отрезка толстой кишки, а у грудных детей с хроническим недоеданием (пило- ростеноз). У детей с достаточной прибавкой массы, вскармливающихся грудным молоком, стул иногда бывает редким вследствие хорошего пищева­рения и малого количества шлаков в кишечнике.

При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму. У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин: 1) гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях; 2) метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных за­порах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы; 3) увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепати­те, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и дру­гой патологии; 4) наличием жидкости в брюшной полости вследствие перито­нита, асцита; 5) новообразованием органов брюшной полости и забрюшинно- го пространства. Форма живота также имеет диагностическое значение: рав­номерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника («лягушачий» живот — при рахите, це- лиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Запа дение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пилоростенозе, ме­нингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у ново­рожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни — кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростено­зе, инвагинации и других патологических процессах.

Пальпация. Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теп­лой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить со­стояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при ту­беркулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастиче­ское или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с по­лунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уро­вень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данны­ми пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей пра­вого легкого (в четвертом — пятом межреберье). Нижний ее край у детей до 5 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безбо­лезненный. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и дру­гих инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдающаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки опреде­ляются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной ли­нии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребра. У здоровых де­тей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

Осмотр. В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболо­чек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), со- сочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях же- лудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудата вно-катараль- ном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положе­нии на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре вы­являются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после ки­шечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позво­ляют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет ви­зуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комоч­ков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяже­лого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией. Обесц­веченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологиче­ских примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в ка­ле, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериоло­гические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования аналогич­ны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко исполь­зуемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состоя­ние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обна­ружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стрик­туры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и до­школьного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгеногра­фия желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и имму­нологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатогра- фия, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфоло­гическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных прото­ках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нару­шения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, пост­травматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточ­ности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

Основной жизненно важной функцией органов дыхания является обеспе­чение тканей кислородом и выведение углекислого газа.

Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и собственно респираторного отдела (легких). Дыхательные пути делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, бронхи). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще не­совершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интен­сивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в тече­ние первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчи­вается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.

Анатомо-физиологические особенности. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взросло­го. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются: 1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недо­статочным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуно­глобулина А (81§А) и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляриза- ция подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчат­кой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных пу­тей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует бо­лее легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие бы­стро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок из­вне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенны­ми трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носо­глоточное пространство малых размеров, короткие, уплощенные из-за недо­статочного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы уз­кие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшая гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимы­ми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань разви­вается к 8 —9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.

Придаточные полости носа. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют со­бой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все придаточные полости носа развиваются к 12—15 годам, однако гайморит мо­жет развиться и у детей первых двух лет жизни.

Слезно-носовой канал. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное от­верстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение ин­фекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка. У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу перво­го года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функ­ция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лим фондная ткань заселяется вирусами и микробами« образуются очаги инфек­ции — адеиоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, О РВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо».

Надгортанник. Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он отно­сительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряша могут быть причиной сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань. У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстне­видным хряшом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5 —7 лет, 1 см к 14 годам), расши­рение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвя- зочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вы­звать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняется высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни гортань чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепен­но опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V—VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эла­стической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 го­дам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформи­ровано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полу­кольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хря­щи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэто­му именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и тра­хея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппа­рат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значи­тельно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Из-за уве­личения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммар­ная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого — на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыха­тельной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь заку­поривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфи­цированию легочной ткани. Как следует из изложенного, основной функцио­нальной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строе­ние. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (Бассикю). Из «кружевных» краев по­следнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новоро­жденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в лег­ком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало со­единительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Не­доразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эм­физемы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно ча­сто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положе­ния маленького ребенка (преимущественно на спине). Склонность к ателекта­зу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверх­ностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофа­гами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость. У ребенка она легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у ново­рожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и во­круг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции,—соз­дается картина как неспецифического, так и специфического (туберкулезного) бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения. По­следнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распростра­няется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вил очковая желе­за (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме посте­пенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыха­ние и кровообращение.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет У маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глу­бину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверх­ностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишеч­ника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность). Основны мп функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются: поверхностный характер дыхания; физиологическая одышка (та- хнпноэ), нередко неправильный ритм дыхания; напряженность процессов га­зообмена и легкое возникновение дыхательной недостаточности.

1.   Глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыха­тельного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увели­чивается в 2—5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания мень­ше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше.

2.    Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок, компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом орга­низм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3 — 5 мин) остановки ды­хания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислоро­да обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей.

3.   Газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диф­фузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у малень­кого ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже неболь­шого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в заднениж- них отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляется у ребенка при более высоких за­тратах энергии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием мета­болического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.

Методика исследования. При оценке состояния органов дыхания исполь­зуются расспрос (обычно матери) и объективные методы: осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальное исследование.

Расспрос. У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболева­ния, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Обращают особое вни­мание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический, приступообразный, лающий и т. д.) и дыхания (хриплое, сви­стящее, слышное на расстоянии и т. д.), а также контакты с больными с ре­спираторной или другой острой или хронической инфекцией.

Внешний осмотр. Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей дает тем больше сведений, чем моложе ребенок. Обращают внимание на крик, го­лос и кашель ребенка. Осмотр помогает выявить прежде всего признаки ги- поксемии и дыхательной недостаточности — цианоз и одышку.

Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространенным. При далеко зашедших рас­стройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Цианоз может появляться при крике, пеленании, кормлении или быть постоянным.

Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвон­ка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда яв­ляется дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

Одышка часто сопровождается участием вспомогательной мускула­туры и втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Инспираторная одышка с затрудненным, звучным, иногда свистящим вдохом наблюдается при синдроме крупа и любой обструкции верхних дыха­тельных путей.

Экспираторная одышка с затруднением и удлинением выдоха характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхиолита, вирусной респираторно-синтициальной инфекции, значительного увеличения трахеоброн- хиальных лимфатических узлов.

Смешанная одышка наблюдается при пневмонии, плеврите, нарушениях кровообращения, рестриктивной дыхательной недостаточности (выраженный метеоризм, асцит). Пыхтящая одышка смешанного характера отмечается при тяжелом рахите.

Голос ребенка позволяет судить о состоянии верхних дыхательных пу­тей. Сиплый, малозвучный голос или полная афония свойственны ларингиту и синдрому крупа. Грубый низкий голос характерен для гипотиреоза. Гну­савый, носовой оттенок приобретает голос при хроническом насморке, аде­ноидах, парезе небной занавески (при родовой травме, полиомиелите, дифте­рии), опухолях и абсцессах глотки, врожденных дефектах развития верхней челюсти.

Крик здорового доношенного ребенка громкий, звучный, способствует расправлению легочной ткани и исчезновению ателектазов. Недоношенному и ослабленному ребенку свойствен слабый крик. Плач после кормления, перед дефекацией, во время мочеиспускания требует соответственно исключения ги- полактии, трещин заднего прохода, фимоза, вульвита и уретрита. Периодиче­ский громкий крик часто наблюдается при отите, менингите, болях в животе, монотонный невыразительный «мозговой» крик — при органическом пора­жении ЦНС.

Кашель. Это очень ценный диагностический признак. Для искусствен­ного вызывания кашля можно надавливать на хрящи трахеи, корень языка, раздражать зев. Лающий, грубый, постепенно теряющий звучность кашель характерен для синдрома крупа. Приступообразный, продолжительный, со­стоящий из следующих друг за другом кашлевых толчков кашель, со­провождающийся звучным затрудненным вдохом (реприз) и заканчивающийся рвотой, наблюдается при коклюше. Битональный кашель характерен для уве­личения трахеобронхиальных и бифуркационных внутригрудных лимфатиче­ских узлов. Короткий болезненный кашель с охающим выдохом часто имеет место при плевропневмонии; сухой, мучительный — при фарингите, трахеите, плеврите; влажный — при бронхите, бронхиолите. Необходимо помнить, что отечность слизистой оболочки носоглотки, увеличение аденоидов, избыточное слизеобразование могут быть причиной упорного кашля, особенно при пере­мене положения, без поражения нижележащих дыхательных путей.

Дыхание. Подсчет числа дыхательных движений должен быть произве­ден в начале осмотра в состоянии покоя (или сна), так как у ребенка легко возникает тахипноэ при любом воздействии, в том числе эмоциональном. Брадипноэ у детей бывает редко (при менингите и других поражениях мозга, уремии). При тяжелых интоксикациях наблюдается иногда дыхание загнанно­го зверя — частое и глубокое. Подсчет дыхания производится в течение ми­нуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный тип дыхания. Частота дыхания ре­бенка новорожденного — 40 —60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет-20-25, 10 лет — 18-20, взрослого — 15 — 16 в 1 мин.

Пальпация. При пальпации выявляются деформации грудной клетки (вро­жденные, связанные с рахитом или другими расстройствами костеобразова- ния). Кроме того, определяется толщина кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западение межреберных промежут­ков, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Отечность клетчатки, более толстая складка на одной стороне, выбухание межреберных промежутков характерны для экссудативного плеврита. Западение межре­берных промежутков может наблюдаться при ателектазе и слипчивых процес­сах в полости плевры и перикарда.

Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших де­тей, однако у детей раннего возраста при бронхиолите и при астматическом синдроме можно ощутить хрипы в легких с помощью рук.

Перкуссия. У детей перкуссия имеет ряд особенностей: 1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа; 2) перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значи­тельно больше, чем у взрослого; 3) палец-плессиметр располагается перпен­дикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может ме­няться—до отчетливого тимпанита на. максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Любое стабильное изменение характера перкуторного тона должно на­стораживать врача. При бронхите, бронхиолите, астматическом синдроме и астме, а часто и при бронхопневмонии с небольшими по размеру очагами уплотнения легочной ткани и викарной эмфиземой может иметь место коро­бочный или высокий тимпанический звук. При пневмониях, особенно за­тяжных и хронических, возможен «пестрый» звук — чередование участков уко­рочения тона и перкуторного тимпанического звука. Значительное локальное или тотальное укорочение тона свидетельствует о массивной (лобарной, сег­ментарной) пневмонии или плеврите. Увеличение трахеобронхиальных лимфа­тических узлов обнаруживается непосредственной перкуссией по остистым от­росткам позвонков начиная с нижних грудных отделов. Укорочение звука ниже IV грудного позвонка свидетельствует о возможном бронхоадените (симптом Кораньи).

Границы легких определяются по тем же линиям, что у взрослых, в сред­нем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность легочного края определяется при сво­бодном дыхании ребенка.

Аускулътация. Особенности методики: 1) аналогичное при перкуссии строго симметричное положение обеих половин грудной клетки; 2) примене­ние специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диа­метром, так как мембрана может искажать звук.

Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до года у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его по­верхностным характером; в возрасте 2—7 лет выслушивается пуэрильное (детское) дыхание, более отчетливое, с относительно более громким и длинным (1/2 от вдоха) выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых, — везикулярное (соотношение продолжи­тельности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации

не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдо­ха и хорошо определяются бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, и различные хрипы.

К патологическим дыхательным шумам относятся: 1) бронхиальное ды­хание (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1) при инфильтра­ции легочной ткани и над зоной поджатого жидкостью или воздухом легкого; удлиненный выдох свидетельствует о бронхоспазме; 2) ослабленное везику­лярное дыхание у детей старше года при плевритах, туберкулезной инфиль­трации легочной ткани, болезненном вдохе (при переломе ребра, миозите, ап­пендиците, перитоните), тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле; 3) амфорическое дыхание, выслушиваемое над буллезными (при де­структивной пневмонии) и другими полостями в легких.

Хрипы прослушиваются при различных патологических процессах в бронхах и легких, чаще всего на глубине вдоха. Сухие хрипы проводного ха­рактера (грубые, звучные, свистящие) выслушиваются при ларингите, фарин­гите, трахеите, астматическом бронхите, инородном теле, приступе брон­хиальной астмы. В последнем случае они могут быть слышны на расстоянии. Влажные хрипы — крупно- и среднепузырчатые — свидетельствуют о пораже­нии бронхов: мелкие, звонкие образуются в бронхиолах, крепитирующие — в альвеолах. Диагностическое значение имеют распространенность и стабиль­ность выслушивания хрипов: локально определяемые в течение длительного времени мелкие и крепитирующие хрипы скорее свидетельствуют о пневмони­ческом очаге. Диффузные, непостоянные, разнокалиберные влажные хрипы более характерны для бронхита или бронхиолита.

Для бронхоаденита характерен симптом Д Эспина — четкое выслушива­ние шепотной речи над остистыми отростками в зоне VII шейного — V груд­ного позвонков. Шум трения плевры определяется при плеврите и характери­зуется у детей своей нестойкостью, преходящим характером.

Ротоглотка исследуется у ребенка в последнюю очередь. Голова и руки пациента надежно фиксируются матерью или санитаркой, с помощью шпателя осматривают вначале слизистую оболочку щек, десны, зубы, язык, твердое и мягкое небо. Затем шпателем нажимают на корень языка вниз и ос­матривают небные миндалины, дужки, заднюю стенку глотки. У маленьких детей нередко можно осмотреть и надгортанник. Основные признаки пораже­ния ротоглотки, имеющие диагностическое значение, изложены в разделе «Органы пищеварения и брюшной полости».

Лабораторно-инструментальное исследование. Наибольшее диагностиче­ское значение имеют следующие исследования: 1) рентгенологическое; 2) бронхологическое; 3) определение газового состава, рН крови, равновесия кислот и оснований; 4) исследование функции внешнего дыхания; 5) анализ бронхиального секрета.

Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются: 1) технические трудности бронхологического исследова­ния, связанные с малыми размерами дыхательных путей; 2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхо­скопии и бронхографии; 3) обязательное участие в бронхологическом исследо­вании специалистов — педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиоло­га; 4) невозможность применения наиболее распространенного спирографиче- ского определения функции внешнего дыхания у детей до 5 — 6 лет и использование пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных; 5) трудности в проведении газоаналитических исследований у ново­рожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного от­ношения к используемым методикам.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

Основными функциями нервной системы являются регуляция всех физио­логических процессов растущего организма и непрерывная адаптация его к меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Органы чувств, пред­ставляющие собой периферическую часть анализаторов, обеспечивают переда­чу сигналов внешнего мира в специализированные центры. Различают цен­тральную (включающую головной и спинной мозг), периферическую и вегетативную нервную системы, деятельность которых координирует кора большого мозга. Нервная система закладывается уже на самых ранних этапах эмбриональной фазы (2 —3-я неделя), и в течение всего срока беременности происходит интенсивный ее рост и развитие. Ребенок рождается с большим по объему, но морфологически и функционально незрелым мозгом, дальней­шее совершенствование и дифференцировка которого происходят под много­численными воздействиями внешней и внутренней среды до 20 —25-летнего возраста.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Головной мозг. Его размеры и мас­са при рождении относительно велики — около 400 г, что составляет ¹ /₈ часть тела (у взрослого — ¹/4о)Удвоение массы мозга происходит к 9 мес, утрое­ние — к 3 годам, к 20 годам он увеличивается в 4-5 раз. В полушариях боль­шого мозга новорожденного уже хорошо выражекы борозды и крупные изви­лины. Мелкие борозды формируются в течение первых 5 — 6 лет жизни К моменту родов в коре большого мозга уже имеется 7 слоев нейронов, но корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. В полуша­риях большого мозга преобладают затылочные доли, боковые желудочки ши­рокие, мозолистое тело короткое и тонкое. Нервные клетки коры не имеют отростков (дендритов и аксона), и их структурное развитие заканчивается лишь к 7-8 годам. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей за­канчивается в разные сроки: внутричерепных нервов — к 3 — 4 мес, черепных (за исключением блуждающего) — к 1 году 3 мес, пирамидных путей — к 2 — 3 годам, блуждающего нерва — к 3 — 4 годам.

Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система, где миелинизация происходит еще внутриутробно. Мозжечок относительно высоко расположен, мал, имеет продолговатую форму и неглубокие борозды.

Наряду с недостаточным развитием клеток коры большого мозга и ее центров отмечается и функциональная ее слабость. Множество им­пульсов, поступающих в нее от интеро- и экстерорецепторов, вызывают в ко­ре пассивное, длительное, иногда запредельное торможение, поэтому дети первых месяцев жизни спят большую часть суток. Основные жизненные функ­ции новорожденного регулируются межуточным мозгом (подкорковыми цен трами таламопаллидарной системы), что объясняет, в частности, бессозна­тельные, некоординированные, атетозоподобные движения новорожденных. Постепенная дифференцировка и миелинизация нервных клеток VII слоя коры и их аксонов, составляющих пирамидные пути, обусловливают последова­тельность развития статических и моторных функций ребенка. По мере созре­вания коры движения становятся все более точными, целенаправленными, а подкорковые узлы остаются регуляторами тонуса мышечных групп.

Спинной мозг. Масса его при рождении всего 2 —6 г, к 5 годам она утраи­вается, а к 20 увеличивается в 5 —8 раз. Длина спинного мозга увеличивается преимущественно в грудном отделе и медленнее, чем размеры спинно-мозго- вого канала, поэтому нижний его сегмент расположен у новорожденного на уровне III поясничного позвонка, а к 4 —5 годам — между I и II поясничными позвонками, как и у взрослого, что практически важно учитывать при прове­дении спинальной пункции. Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной. На уровне ро­гов спинного мозга, миелинизация которых происходит еще внутриутробно, в основном замыкаются дуги врожденных безусловных рефлексов.

Периферическая нервная система. У новорожденного она представлена редкими, недостаточно миелинизированными и неравномерно распределенны­ми пучками нервных волокон, миелинизация которых заканчивается на 2 —4-м году жизни.

Вегетативная нервная система. Она функционирует уже у новорожденно­го. После рождения отдельные симпатические узлы сливаются между собой, образуя мощные сплетения. Периферические ветви блуждающего нерва закан­чивают свое развитие и миелинизацию к 3 — 4 годам. К этому времени устана­вливается центральная регуляция деятельности органов дыхания и кровообра­щения. Следствием этого является то, что у детей раннего возраста физиологичной является симпатикотония, на 3 —4-м году сменяющаяся вагото- нией. Затем устанавливается равновесие двух систем, а в пубертатном возра­сте нередко возникает вегетососудистая дистония на фоне гормональной перестройки.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов — органы чувств — структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Органы зрения и слуха. Эти органы закладываются и развиваются парал­лельно развитию всей ЦНС. К физиологическим особенностям органа зрения относятся: светобоязнь (первые 3 нед), косоглазие (на 1—2-м месяце), ни­стагм, отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на 1-м году), низкая острота зрения (0,02 в первом полугодии, 0,1 к году, 1,0 к 5 годам).

Наружный слуховой проход на первом году жизни имеет вид щели, без костной части и значительно уже, чем у взрослого. Ушная сера имеет жидкую консистенцию и иногда симулирует гноетечение. Барабанная перепонка распо­ложена горизонтально, составляя продолжение верхней стенки наружного слу­хового прохода, толще, чем у взрослого. Короткая и широкая слуховая (ев­стахиева) труба облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой, что способствует частому инфицированию среднего уха и лучшему оттоку гноя из него. Однако средний отит иногда протекает скрыто и характерных измене­ний барабанной перепонки не удается обнаружить даже при отоскопии. Неза­конченное окостенение височной кости и отсутствие до 3 лет клеток сосцевид­ного отростка, вместо которых имеется одна «пещера» (антрум), обусловли­вают развитие субпериостальных абсцессов и антрита. Мастоидит до 2 — 3 лет наблюдается крайне редко.

Орган вкуса. Функционирует уже при рождении и к 4 — 5 мес дифференци­руется полностью.

Орган обоняния. Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, к 7-8 мес он хорошо ощущает и слабые запахи.

Орган осязания. Этот орган достаточно дифференцирован уже у новоро­жденных. Раздражение кожи вызывает у ребенка общую реакцию в виде дви­гательного беспокойства. В 7 —8 мес ребенок уже может точно прикоснуться к месту раздражения. На болевое ощущение ребенок реагирует как местно (отдергивает руку), так и общим беспокойством. Дифференцировать болевые точки ребенок начинает только к 7 —8 годам. Реакция на температурные раз­дражители хорошо выражена и у самых маленьких: когда им тепло, они успо­каиваются, холодно — плачут.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие разви­тия его ЦНС возрасту, необходимо помнить, что: 1) дифференцировка не­рвных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происхо­дят в определенной временной последовательности; 2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздраже­ния и его подкрепления (в раннем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка по­ложительных и отрицательных условных связей) может опережать формиро­вание морфологического субстрата и способствовать ему.

Новорожденный большую часть суток спит, не всегда просыпаясь к моменту кормления, взор не фиксирует. При разворачивании потягивается, принимает физиологическую, эмбриональную позу, приводя согнутые ручки и ножки к животу. Движения некоординированные, атетозоподобные, голова свисает (рис. 1). Тонус мышц-сгибателей повышен, положительны симптомы натяжения (Кернига, Брудзинского). Стабильно вызываются врожденные бе­зусловные рефлексы — оральные (поисковый, ладонно-ротовой, хоботковый, сосательный); спинальные — защитный (поворот головы набок в положении на животе), опоры (стоит на всей стопе при поддержке подмышки), автомати­ческой ходьбы (переступает), ползания (отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается), хватательный (сжимает палец, при­коснувшийся к ладони, висит на руках). На 2 —3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению (смена пеленок, изме­нение положения) — поворот головы набок, поисковые и сосательные движе­ния губ.

Ребенок 3 мес значительно более активен, настроение, как правило, благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1 — 11/2 часа ,общее время сна 18 — 20 ч в сутки. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит. Увеличивается объем статики и движе­ний, они становятся более целенаправленными: ребенок хорошо держит голо­ву в вертикальном положении и лежа на животе , приподнимает грудь, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезают гипертонус сгибателей, симптомы натяжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть безусловных врожденных рефлексов (защитный, хватательный, опоры и авто­матической ходьбы, ползания, оральные, кроме сосательного). Появляется надсегментарный ранний позотонический безусловный верхний рефлекс Лан­дау (в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки; опираясь руками, удерживается в этой позе). Легко формируются ус­ловные рефлексы со зрительного и слухового анализаторов на основе пище­вой доминанты, отчетлив рефлекс на время кормления.

Ребенок 6 мес подвижен, активен, эмоционален, благодушен. Спит 16—18 ч, дневной сон 2 —3-разовый. Переворачивается в постели, смотрит

и поворачивает голову в сторону звука, сидит, (хотя сесть самостоятельно из положения лежа на спине не всегда может) . Движения рук целенапра­вленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, тянет в рот, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, произносит отдельные слоги. Из врожденных рефлексов сохранен сосательный, к верхнему рефлексу Ландау присоединяется нижний (в положении на животе поднимает и разгибает ноги). Продолжается формирование сложных условных (поведенческих) рефлексов.

У ребенка 9 месв поведении начинают проявляться признаки слож­ной анализаторно-синтетической работы коры. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания, говорит от­дельные слова, проявляет свои желания, выборочный вкус — начинает форми­роваться II сигнальная система. Спит 14—16 ч в сутки, днем дважды. Хорошо сидит и садится сам, встает, держась за опору, и стоит при поддержке . Быстро ползает. Подражает движениям взрослых.

Ребенок 1 — 1 1/2 ^лет очень подвижен, любопытен, общителен, игровым методом активно знакомится с окружающим миром. Любит играть с детьми, говорит 10 — 20 слов, знает названия частей тела и многих предме­тов. К 172 — 2 годам говорит короткими фразами. Хорошо различает запахи, шумы, звуки, охотно слушает музыку, самостоятельно ест ложкой. Выполняет несложные задания, понимает запрет. Приучается к опрятности. Спит 14 — 16 ч в сутки, днем 1—2 раза. Ходит самостоятельно, приседает, чтобы под­нять игрушку, влезает и слезает по ступенькам с помощью рук.

Ребенок 2 — 3 лет контактен, дружелюбен. К этому времени заканчи­вается первичная дифференцировка нервных клеток и миелинизация спинальных и периферических нервов. Ребенок переполнен массой впечатлений от внешнего мира, которые он не может анализировать самостоятельно, и по­этому постоянно прибегает к помощи взрослых (период вопросов) . Продолжают дифференцироваться движения: ребенок бегает, играет с мелки­ми предметами.

У ребенка от З до 5 лет усложняется речь, появляются ассоциа­тивные связи, собственные суждения, полностью осознается личность («Я»), формируется характер, тяга к самостоятельности, появляется упрямство, свое­волие. В это время психика ребенка очень восприимчива: он быстро запо­минает слова, легко учится иностранному языку, рисованию, музыке.

У ребенка 6 — 8 лет дифференцировка большей части коры большого моз­га в основном заканчивается: вырабатываются активные тормозные про­цессы, легко формируются сложные условные рефлексы. Хорошо развита мо­торика. Речь становится связной, ребенок может передать свои мысли и впечатления, легко овладевает навыками чтения и письма. Однако преобла­дают еще игровые элементы деятельности, отсутствуют возможности дли­тельного сосредоточения, самокритики и самоконтроля. Адаптация к коллек­тиву (в школе) нередко затруднена.

В школьном и подростковом возрасте совершенствуется анализаторская и синтезирующая деятельность коры большого мозга, закре­пляются реакции активного торможения, ассоциативные связи. Дискоординация гормональных процессов в пубертатном периоде приводит к неустойчиво­сти настроения, излишней аффективности, снижению мышечного тонуса и некоторой дискоординированности движений, функциональным изменениям внутренних органов, сосудистым проявлениям. Несовершенна и вегетативная регуляция: отмечаются потливость, нарушения трофики кожи, лабильность вазомоторных реакций, неустойчивость артериального давления. Физическое развитие в это время в связи с акселерацией нередко опережает нервно-психи­ческое, что может привести и к функциональным расстройствам нервной системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.

Для оценки состояния развития нервной системы используются жалобы и расспрос (матери, а в старшем возрасте и ребенка); объективные методы — осмотр и наблюдение, ощупывание и определение кожной чувствительности, определение тонуса, силы и возбудимости мышц, координации движений и рефлексов; лабораторно-инструментальное исследо­вание.

Жалобы. Они могут отсутствовать, особенно в раннем возрасте. После года мать часто отмечает отставание в развитии или обращает внимание на беспокойное поведение ребенка. Головные боли у старших детей отмечаются при повышении внутричерепного давления, менингите, опухоли мозга. При органических поражениях головного мозга и гипертензионном синдроме воз­можны также головокружения и рвота, которые не облегчают состояние боль­ного.

Расспрос. При расспросе матери можно установить факторы, влияющие на формирование нервной системы внутриутробно (патология беременности, питание, заболевания, профессиональные вредности и привычные интоксика­ции матери — алкоголизм, курение и др.), интранатально (асфиксия, внутриче­репная родовая травма) и в первые месяцы и годы жи;зни (заболевания, нару­шения вскармливания и режима, культура воспитания и ухода и т. д.); сроки развития статических и моторных функций, появления условных связей, речи; поведение в семье и коллективе; особенности сна, учебной и внеучебной на­грузки, развлечений; реакцию на повышение температуры и характер течения заболеваний.

Осмотр и наблюдение. При осмотре и наблюдении оцениваются поведе­ние и реакция ребенка на окружающее (бессознательное или коматозное со­стояние, безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория и др.), настроение, выражение лица и мимика, жесты, координация движений при раздевании и т. д. Одновременно выявляются признаки гидроцефалии (боль­шая голова с преобладанием мозговой части черепа), микроцефалии, болезни Дауна (косой разрез глаз, добавочное веко, широкая переносица, открытый рот, толстый язык, поза «лягушки»), парез лицевого нерва, судорожные со­стояния, карпопедальный спазм и «рука акушера» (при спазмофилии), тремор, нистагм, гиперкинезы (при хорее), мышечные атрофии и т. д. При менингите имеет значение положение ребенка — вынужденное, с запрокинутой головой и согнутыми, приведенными к животу ногами.

Координация движений оценивается как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения и т. д.), так и при проведении координационных проб у более старших детей (коленно-пя- точная, пальценосовая, пальцевые и мимические).

Мышечный тонус определяется по положению ребенка в постели (распластанные бедра, руки) или сидя («поза рахитика» — опираясь на руки, «рахитический горб», симптом складного ножа), а также при пассивных дви­жениях (отсутствие сопротивления при сгибании и разгибании конечностей, симптом дряблых плеч). Указанные выше симптомы снижения мышечного то­нуса характерны для энцефалита и его последствий, ядерной желтухи, болезни Дауна, хореи, рахита, а также для поражения передних рогов спинного мозга при детском параличе и периферических нервов при дифтерии. Повышение то­нуса мышц спастического «пирамидного» типа наблюдается у детей до 3 мес, при менингите, менингоэнцефалите, детском церебральном параличе (болезни Литтля); экстрапирамидная ригидность мышц с явлениями кататонии — при токсикозах, спазмофилии, тяжелой дистрофии.

Возбудимость мышц (механическая и электрическая) изменяется при спазмофилии. Описание менингеального и судорожного синдромов дано в главах, посвященных менингококковой инфекции и спазмофилии.

Ощупывание кожи и подлежащих нервных стволов и мышц. Этот метод исследования помогает уточнить кожную чувствительность, для определения которой применяют также слабые уколы специальной иглой. У детей до 7 — 8 лет исследование поверхностной чувствительности малоинформативно, а глубокой — практически невозможно.

Исследование рефлексов у детей.

У детей раннего возраста исследование рефлек­сов имеет ряд особенностей. Начинается оно с выявления врожденных безус­ловных (см. выше), ранних и поздних надсегментарных рефлексов. Затем со­гнутым пальцем или специальным резиновым молоточком определяются сухожильные рефлексы. У детей до 2 лет они оживлены, неравномерны, имеют широкую зону. В этом же возрасте нормальными являются рефлексы Бабинского и Россолимо, до 6 мес появляющиеся даже спонтанно и свиде­тельствующие лишь о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет эти симптомы, же так как и клонус стоп, являются признаком повреждения пирамидных путей. При хорее часто наблюдается тоническое разгибание голе­ни в ответ на вызывание коленного рефлекса (симптом Гордона). Понижение сухожильных рефлексов наблюдается при полиневритах (дифтерия, узелковый периартерииг), поражении спинного мозга и его корешков (менингит, полио­миелит), внутричерепной гипертензии, токсикозах, авитаминозах, мышечных атрофиях разной этиологии.

Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс появляется только по­сле П/г^-2 лет. Снижение или отсутствие этой группы рефлексов типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.

Рефлексы со слизистой оболочки (корнеальный, глоточный) у детей непостоянны, неравномерны, могут отсутствовать или быть повы­шенными как у здоровых, так и у детей с неврастеническими реакциями.

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный, дермографизм) аналогичны таковым у взрослых, но определяются обычно менее отчетливо. Наименьшее применение в педиатрической практике имеет дермографизм. У детей с ди­строфией и сухой кожей он почти не проявляется.

Красный стойкий дермографизм указывает на снижение со­судистого тонуса и возможную ваготонию. Он наблюдается при острых ин­фекциях (менингит, кишечный токсикоз), может быть при экссудативно-ката- ральном диатезе, рахите.

Белый дермографизм свидетельствует о повышении сосудистого тонуса и симпатикотонии. При скарлатине это один из диагностически важных симптомов начальной фазы. Иногда он имеет место и у больных экс- су дативно-катаральным диатезом на фоне общей гиперемии кожи.

Смешанный или валикообразный дермографизм — результат вегето-со- судистой дистонии, важными признаками которой являются также повышен­ная потливость ладоней, стоп, подмышечных впадин и акроцианоз.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Эти исследования вклю­чают спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию чере­па и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа и электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро-, реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализа­торов.

Спинальная пункция у детей (чаще до 3 лет) производится в поло­жении ребенка на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол делают между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Применяются не только специальные иглы, но и обычные для внутривенных инъекций, но обязательно с мандре- ном. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. В норме жидкость вытекает каплями под давлением 100 — 200 мм вод. ст. Она бесцвет­на (у новорожденных может быть слегка ксантохромной), прозрачна, содер­жит 10—15 (до 1 года) или 1 — 15 (после 1 года) лимфоцитов, 0,16 — 0,33 г/л белка (у новорожденных — 0,33 — 0,48 г/л) и 0,45 — 0,65 г/л сахара (у новоро­жденных — 0,55—0,75 г/л). Наибольшее значение исследование спинномозго­вой жидкости имеет при инфекциях ЦНС, объемных процессах, гидроцефа­лии. Бактериологическое и вирусологическое исследования позволяют обнару­жить возбудителя. Рентгенография черепа и позвоночника и пневмоэнцефало- графия производятся и оцениваются так же, как у взрослых. При необходимости в условиях нейрохирургического стационара детям проводятся и другие контрастные исследования (вентрикуло-, ангио- и миелография).

Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни в темной комнате любым тубусным источником света мощностью 100 Вт и более с системой конвергирующих линз и резиновым кольцом в конце объектива. Прикладывание объектива к частям черепа здорового ребенка дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5 — 2 см. При увеличении коли­чества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличе­ние диаметра кольца свечения до 5 — 6 см. При субдуральной гематоме на­блюдается менее интенсивное свечение в острой фазе с появлением более яр­кого при рассасывании крови, при гидранэнцефалии — широкое свечение низкой интенсивности по всему своду черепа. Все виды электрофизиологиче­ского исследования производятся с теми же целями и теми же способами, что и у взрослых.

Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет проводится с трудом, и оно не всегда информативно. Наибольшее значение имеет исследование глазного дна, выявляющее признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.

Отоскопическое исследование у маленьких детей можно произвести даже невооруженным глазом. Ушную раковину при этом оттягивают вперед и кни­зу, при этом хорошо просматривается наружное ухо. Ушное зеркало, введен­ное в слуховой проход, позволяет осмотреть барабанную перепонку. На­давливание на козелки поможет выявить болевой синдром.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

К моменту рождения самым развитым у ребенка оказывается спинной мозг, о чем свидетельствуют простейшие рефлекторные движения.

Что касается головного мозга, то его относительная масса достаточно велика: У8 от общего веса тела. В первый год жизни происходит формирование нервных клеток внутри каждого слоя коры обоих полушарий.

Известный русский физиолог И. П. Павлов пришел к выводу о том, что возбудимость центральной нервной системы у детей неодинакова: у одних преобладают процессы торможения, у других – процессы раздражения, у некоторых эти процессы уравновешивают друг друга. Поэтому реакция у детей на одни и те же явления окружающей действительности разная.

В основе поведения каждого человека лежат условные и безусловные (врожденные) рефлексы. Новорожденный обладает только безусловными рефлексами (сосательным, оборонительным и др.), а условные у него начинают формироваться с конца первого месяца жизни по мере развития спинного мозга и подкорковых отделов мозга.

В выработке положительных или отрицательных условных рефлексов у маленьких детей важное место занимают и органы чувств: зрения, слуха, обоняния,, осязания и вкуса. Как известно, они представляют собой периферические отделы анализаторов, передающих в центральную нервную систему раздражения из внешней среды. Начиная с пятого месяца жизни, в формировании естественного поведения ребенка участвуют все анализаторы.

Одним из основных органов чувств является зрение. У новорожденного ребенка под действием яркого света суживается зрачок; реагируя на прикосновения, он мигает или жмурится. Но мигательные движения глаз еще очень слабы и редки.

У некоторых новорожденных наблюдается косоглазие, которое обычно проходит через 3-4 недели.

Со второго месяца ребенок в состоянии удерживать взгляд на ярких предметах и наблюдать за их движением. С пяти месяцев у него появляться способность рассматривать предметы обоими глазами на близком расстоянии. В шесть месяцев ребенок начинает различать цвета.

Новорожденный ребенок слышит только громкие звуки. Но постепенно его слух обостряется, и он начинает слышать тихие звуки.

Со третьего месяца ребенок поворачивает голову, ища глазами источник звука.

Вкусовые рецепторы у новорожденных детей развиты хорошо. С самого начала он отказывается от кислого или горького, предпочитая сладкое.

Обоняние у младенцев развито слабее, чем вкус, но тем не менее, уже с первых месяцев жизни они реагируют на запахи.

Чувство осязания имеется уже у новорожденного, наиболее ярко оно проявляется при прикосновении к его ладоням, подошвам стоп и лицу.

Особенно сильно у детей первого года жизни выражена болевая и кожная чувствительность на изменения температуры. У здорового ребенка кожа мягкая, эластичная, упругая, розоватого цвета.

Многочисленные сальные железы имеются уже у новорожденного, но полного своего развития они достигают только к 4-5 месяцам.

Потовые железы развиты плохо и на протяжении 3-4 месяцев вообще не функционируют

Слизистая оболочка носового прохода и полости рта очень богата кровеносными сосудами и легко ранима. Набухшая слизистая при простудных заболеваниях препятствует нормальному дыханию.

У новорожденного подкожная жировая прослойка развита елаоо, но в течение первых шести месяцев она начинает быстро увеличиваться сначала на лице, конечностях, потом на туловище и в последнюю очередь на животе.

Выполняемые кожей функции у ребенка первого года жизни имеют особенности.

Защитная функция значительно снижена, так как роговой слой кожи развит слабо и легко слущивается, ла коже легко образуются трещины и ссадины, которые могут стать причиной возникновения инфекции и кожных заболеваний.

Поскольку кожа ребенка богата кровеносными сосудами, а ее роговой слой очень тонкий, она обладает повышенной способностью к впитыванию. Это особенно важно учитывать при применении различных кремов и мазей.

Дыхательная функция кожи у ребенка развита гораздо сильнее, чем у взрослого: она интенсивнее выделяет углекислый газ и воду.

Теплорегулирующая функция, наоборот, развита слабее, поэтому ребенок, чаще чем взрослый, подвергается переохлаждению и перегреванию.

У новорожденного мышечная масса составляет 14 от общего веса, тогда как у взрослого она значительно больше – около 40%.

Мышечные волокна очень тонкие, сокращения мышц слабые. В первый год жизни развитие мышц идет главным образом за счет утолщения мышечных волокон сначала шеи и туловища, а затем конечностей. Степень развития мускулатуры у маленьких детей можно определить ощупыванием.

Мышечный тонус тоже очень слабый. Тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей, поэтому младенцы обычно лежат с согнутыми конечностями. Если у здорового ребенка пассивное разгибание конечностей происходит с некоторым сопротивлением (гипертонус), то ему показан массаж, который снимет излишек напряжения. Регулярно проводимые массаж и гимнастика вообще способствуют правильному развитию мускулатуры ребенка.

Скелет новорожденного в основном состоит из хрящевой ткани (позвоночник, запястья и др.), а костная ткань, имеющая волокнистое строение, низкое содержание соли и большое количество кровеносных сосудов, напоминает хрящевую. При слишком тугом пеленании или неправильном положении кости младенца быстро приобретают неправильную форму.

Голова новорожденного имеет правильную форму, на ней при ощупывании легко определяются расхождения между отдельными костями черепа. В первый год происходит самый интенсивный рост костей черепа: к 2-3 месяцам швы уже затягиваются. Но окончательное сращение костей черепа происходит к 3-4 годам.

На голове новорожденного ребенка прощупываются два родничка, затянутые перепонкой: большой и малый. Большой родничок находится в месте схождения теменных и лобной костей и имеет ромбовидную форму. Малый родничок расположен в месте схождения теменных и затылочной костей и имеет форму треугольника. Малый родничок зарастает к 3 месяцам, а большой – к 12-15.

Позвоночник новорожденного почти прямой. Но как только ребенок начинает держать голову, у него образуется шейная кривизна выпуклостью вперед – лордоз.

В 6-7 месяцев, когда ребенок начинает сидеть, появляется изгиб грудного отдела позвоночника выпуклостью назад – кифоз, а когда ребенок начинает ходить (9-12 месяцев), у него образуется поясничный изгиб выпуклостью вперед.

У новорожденного грудная клетка имеет коническую или цилиндрическую форму с приподнятыми ребрами, как бы на высоте вдоха. Ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику, поэтому подвижность грудной клетки у младенца ограничена.

Когда ребенок начинает ходить, форма грудной клетки у него меняется: в месте соединения хряща ребра с костной тканью образуется угол, опущенный книзу. На вдохе нижние концы ребер приподнимаются кверху, ребра из косого положения переходят в более горизонтальное, при этом грудина приподнимается вперед и кверху. Форма таза у новорожденных мальчиков и девочек ‘практически одинаковая. Рост конечностей, как и формирование скелета, начавшись на перовом году жизни, продолжается несколько лет.

Органы дыхания маленького ребенка очень отличаются от органов дыхания взрослого человека. Мы уже говорили о том, что слизистая оболочка носоглотки и ротовой полости богата кровеносными и лимфатическими сосудами, что создает благоприятные условия для развития набухания и разного рода воспалений.

Ребенок первого года жизни не умеет дышать ртом, поэтому при насморке он задыхается во время сосания.

Полости носа новорожденного недоразвиты, носовые ходы узки, но с ростом лицевых костей длина и ширина носовых ходов увеличивается.

Евстахиева труба, соединяющая носоглотку и барабанную полость уха, у маленьких детей короткая и широкая, она расположена более горизонтально, чем у взрослого. Инфекция легко переносится из носоглотки в полость среднего уха, поэтому у детей инфекционные заболевания верхних дыхательных путей часто сопровождаются воспалением среднего уха.

Лобная и гайморовы пазухи в основном развиваются к 2 годам, но окончательное их формирование происходит гораздо позже.

Относительная длина гортани невелика, форма воронкообразная, и только с возрастом она становится цилиндрической. Просвет гортани узкий, хрящи мягкие, слизистая очень нежная и пронизана множеством кровеносных сосудов. Голосовая щель между голосовыми связками узкая и короткая. Поэтому даже незначительные воспаления в гортани ведут к ее сужению, проявляющемуся в удушье или затрудненном дыхании.

Менее эластичные, чем у взрослого, трахея и бронхи имеют узкий просвет. Слизистая оболочка при воспалениях легко набухает, вызывая его сужение.

Легкие грудного ребенка развиты слабо, их эластическая ткань хорошо наполняется кровью, но недостаточно – воздухом. Из- за плохой вентиляции у маленьких детей часто наблюдается спадение легочной ткани в нижне-задних отделах легких.

Особенно быстро увеличение объема легких происходит в первые три месяца жизни. Постепенно меняется их структура: соединительнотканные прослойки заменяются эластической тканью, увеличивается количество альвеол.

Выше мы говорили о том, что подвижность грудной клетки у детей первого года жизни ограничена, поэтому сначала легкие растут в сторону мягкой диафрагмы,

обуславливая диафрагмальный тип дыхания. После того как дети начинают ходить, дыхание у них становится грудным или грудобрюшным.

Обмен веществ у ребенка происходит гораздо быстрее, чем у взрослого, поэтому он больше, чем взрослый, нуждается в кислороде. Повышенная потребность в кислороде компенсируется у ребенка более частым дыханием.

С момента рождения у ребенка устанавливается правильное и равномерное дыхание: 40-60 дыханий в минуту. К 6 месяцам дыхание становиться более редким (35-40), а к году оно составляет 30-35 дыханий в минуту.

В раннем возрасте частые простудные заболевания, особенно воспаление легких, могут вызвать у детей серьезные осложнения.

Для правильного развития ребенка и приобретения им стойкого иммунитета к различным заболеваниям с ним необходимо заниматься гимнастическими и дыхательными упражнениями, а также проводить регулярные сеансы гигиенического массажа.

Органы выделения (почки, мочеточники и мочевой пузырь) у ребенка начинают функционировать сразу с момента рождения и работают намного интенсивнее, чем у взрослого.

Почки, выводящие из организма воду и продукты обмена, особенно быстро растут на первом году жизни ребенка. Расположены они ниже, чем у взрослого, и имеют более высокий относительный вес. К моменту рождения они дольчатые, но на втором году жизни эта дольчатость исчезает. Корковый слой и извитые канальцы почек развиты слабо.

Мышечная ткань широких и извилистых мочеточников слабо развита и выстлана эластические волокнами.

Мочевой пузырь у ребенка находится выше, чем у взрослых. Его передняя стенка расположена в непосредственной близости от брюшной стенки, но постепенно мочевой пузырь перемещается в полость малого таза. Слизистая мочевого пузыря хорошо развита, но мышечные и эластические волокна развиты недостаточно. Объем мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл, к 3 месяцам он увеличивается до 100 мл, к году – до 200 мл.

Из-за слабого развития центральной нервной системы в первые 6 месяцев жизни у ребенка 20-25 раз в сутки происходит непроизвольное мочеиспускание. Но по мере роста ребенка число мочеиспусканий сокращается – к году их становится всего 15-16. Количество выделяемой мочи у детей гораздо больше, чем у взрослых. Это объясняется ускоренным обменом веществ, происходящим в их организме. При усиленном потоотделении количество мочи уменьшается. Если же ребенок мерзнет, мочеиспускание учащается.

Правильное развитие желез внутренней секреции очень важно для нормального роста и развития организма ребенка. Сразу после рождения на развитие ребенка оказывают влияние в основном гормоны вилочковой железы, с 3-4 месяцев -? гормон щитовидной железы, а еще через небольшой промежуток времени -гормо* ны передней доли гипофиза.

Функционирование желез внутренней секреции тесно связано с работой центральной нервной системы. Нарушение деятельности хотя бы одного звена этой цепи может привести к серьезным нарушениям физического и психического развития ребенка. Так, отсутствие щитовидной железы или сбои в ее работе, вызывают задержку в формировании скелета, нарушение роста зубов, отставание в психическом развитии.

Относительный вес сердца у ребенка почти в 1,5 раза больше, чем у взрослого. К 8-12 месяцам масса сердца удваивается.

Расположено сердце выше, так как в первый год жизни ребенок, как правило, находится в горизонтальном положении, и диафрагма у него находится выше.

Кровеносные сосуды у новорожденного шире, чем у взрослого. Их просвет постепенно увеличивается, но медленнее, чем объем сердца.

Процесс кровообращения у детей происходит интенсивнее, чем у взрослых.

Пульс у ребенка учащенный: 120-140 ударов в минуту. На один цикл “вдох-выдох” приходится 3,5-4 сердечных удара. Но через полгода пульс становится реже – 100-130 ударов.

Подсчитывать количество сердечных ударов у ребенка лучше во время сна, когда он находится в спокойном состоянии, нажав пальцем на лучевую артерию.

Кровяное давление у детей первого года жизни низкое. С возрастом оно повышается, но у разных детей по-разному, в зависимости от веса, темперамента и т. д.

У новорожденного в крови содержится большое количество эритроцитов и лейкоцитов, гемоглобин повышен. Но постепенно в течение года их число снижается до нормы. Поскольку кроветворная система младенцев очень чувствительна к разного рода внешним и внутренним вредным воздействиям, дети первого года жизни чаще, чем дети более старшего возраста, подвержены заболеванию анемией.

К моменту рождения ребенка развитие лимфатических узлов практически завершено, но их клеточная и тканевая структуры развиты недостаточно. Защитная функция лимфоузлов становится ярко выраженной в конце первого года жизни.

У ребенка хорошо прощупываются шейные, паховые, а иногда подмышечные и затылочные лимфатические узлы.