Гемофилия — классическое наследственное заболевание, характеризую­щееся периодически повторяющимися, трудно останавливаемыми кровотече­ниями, обусловленными недостатком некоторых факторов свертывающей си­стемы крови.

Термин «гемофилия» был предложен Шенлейном в 1820 г. Он дал описа­ние гемофилии как самостоятельного заболевания, указал на ее характерные признаки. Однако о том, что гемофилии присуща плохая свертываемость кро­ви, стало известно значительно позднее. В середине XIX века наш соотече­ственник А. А. Шмидт, профессор Юрьевского (ныне Тартуского) университе­та, впервые обнаружил значительно замедленное свертывание крови при гемофилии.В зависимости от дефицита факторов свертывающей системы крови вы­деляются 3 вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина VIII фактора; гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свертывания крови вследствие недостатка компонента тромбо- пластина плазмы — IX фактора; гемофилия С — наиболее редкая форма заболе­вания, связанная с недостатком предшественника тромбопластина плазмы — XI фактора. При гемофилии А и В наследование происходит по рецессивному призна­ку, сцепленному с полом. Болеют в основном мужчины. Заболевание пере­дается от деда внуку через дочь-кондуктора. Возможна классическая гемофи­лия у женщин-гомозигот, т. е. родившихся от матери-кондуктора и больного гемофилией отца. Явление это крайне редкое. Ген, контролирующий синтез АГГ в половой хромосоме X, обозначается как Ь. Патологическая хромосома X, утратившая ген, ответственный за биосинтез АГГ, обозначается как Х\ на­следуется от больного гемофилией отца дочерьми. При этом сами они гемо­филией не болеют, так как измененная (от отца) Х^h-хромосома компенсирует­ся у них полноценной (от матери) Х-хромосомой. Дочери больного гемофилией служат носительницами болезни, передавая гемофилию половине сыновей, ко­торые наследуют материнскую Х^ь-хромосому. Сыновья, наследующие мате­ринскую Х-хромосому, гемофилией не болеют.

Х-хромосомное наследование означает, что половина детей женщины-но­сительницы будет страдать гемофилией (сыновья) или будут такими же носи­тельницами (дочери), как и она сама.

Гемофилия С имеет аутосомный рецессивный тип наследования.

В отличие от гемофилии А и В при гемофилии С болеют лица обоего по­ла, и склонность к геморрагиям передается потомству и женщинами, и мужчинами.

При гемофилии примерно у Уз больных не удается выявить семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что связано, по-ви­димому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемо­филии, появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем передается по наследству.

Частота гемофилии А, по данным ВОЗ (1975), составляет 4,7—10-10″⁵(0,5 —1 случай на 10000 новорожденных мальчиков). Гемофилия В встречается реже – от 5-9-10~⁶(0,5-1 случай на 100000) до 4-5-10″⁵(0,5 случая на 10000) среди новорожденных мальчиков.

Гемофилия С встречается еще реже, составляя 1 — 2 % случаев всех наслед­ственных коагулопатий.

Клиническая картина. Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечение из пере­вязанной пуповины у новорожденных, кефалогематома, кровоизлияния в ко­жу, подкожную клетчатку. На первом году жизни у детей, страдающих гемо­филией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляется после года, когда ребенок начинает ходить, ста­новится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации.Кровоизлияния, как правило, обширны, имеют тенденцию к распростра­нению, часто встречаются гематомы — глубокие болезненные межмышечные кровоизлияния. Рассасывание их происходит медленно. Излившаяся кровь долгое время остается жидкой, и поэтому легко проникает в ткани и вдоль фасций.Гематомы могут быть настолько значительными, что сдавливают пери­ферические нервные стволы или крупные артерии, вызывая параличи и ган­грены. При этом возникают интенсивные боли.

Гемофилии свойственны продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, полости рта, реже из желудочно-кишечного тракта, по­чек. К тяжелым кровотечениям могут привести любые медицинские манипу­ляции, особенно внутримышечные инъекции. Опасны кровотечения из слизи­стой оболочки гортани, так как ведут к возникновению острой непроходимо­сти дыхательных путей, в связи с чем может потребоваться трахеостомия. К длительным кровотечениям приводят экстракция зуба и тонзиллэктомия. Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, приводящиек легальному исходу или тяжелым органическим поражениям центральной нервной системы.Типичным симптомом гемофилии является кровоизлияние в суставы – ге­мартрозы. Они очень болезненны и нередко сопровождаются высокой общей температурной реакцией. Чаще поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, локтевые, голеностопные. При первых кровоизлияниях в сустав кровь постепенно рассасывается и функция его восстанавливается. При по­вторных кровоизлияниях образуются фибринозные сгустки, которые отклады­ваются на капсуле сустава и хряще. Затем фибринозные массы прорастают соединительной тканью. Полость сустава облитерируется и теряет свою функ­цию — развивается анкилоз.

Кроме гемартрозов, при гемофилии возможны кровоизлияния в костную ткань, что приводит к асептическим некрозам тканей, декальцинации костей.Особенностью геморрагического синдрома при гемофилии является от­сроченный, поздний характер кровотечений. Обычно они возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6 —12 ч и более, в зави­симости от интенсивности травмы и тяжести гемофилии, так как первичная остановка кровотечения осуществляется тромбоцитами, количество которых при этом заболевании не изменено.Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение в I фазе свертывания крови — образовании тромбопластина в связи с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX, XI). Обычно время сверты­вания при гемофилии удлинено до 10 — 30 мин, иногда кровь больных не свертывается часами.Степень недостаточности антигемофильных факторов подвержена колеба­ниям. Это обусловливает периодичность в проявлениях кровоточивости. Тя­жесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с уровнем антиге­мофильных факторов. Основываясь на этой взаимосвязи, выделяют следую­щие варианты гемофилии: 1) тяжелая форма — уровень антигемофильного фактора менее 1 %; 2) среднетяжелая форма — от 1 до 5%; 3) легкая форма — от 5 до 10%; 4) латентно текущая — свыше 15%.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Гемофилию диагностируют на основании семейного анамнеза, клинической картины и лабораторных иссле­дований, среди которых ведущее значение имеют: 1) удлинение времени свертывания капиллярной и венозной крови; 2) замедление времени рекальци- фикации; 3) нарушение тромбопластинообразования; 4) снижение потребле­ния протромбина; 5) уменьшение количества одного из антигемофильных факторов (VIII, IX, XI).Продолжительность кровотечения по Дьюку и количество тромбоцитов при гемофилии нормальны, а проба жгута, щипка и другие пробы Отрица­тельные, что свидетельствует против пластиночного и сосудистого факторов в генезе кровоточивости при гемофилии. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечениями.Гемофилию дифференцируют от болезни Виллебранда, тромбастении Гланцманна, тромбоцитопенической пурпуры.

Лечение. Основным принципом в лечении гемофилии является заме­стительная терапия. При гемофилии А показано прямое (от родственни­ков) переливание крови либо свежезаготовленной цитратной крови. Антиге- мофильный глобулин при хранении быстро разрушается, поэтому переливать хранившуюся кровь нецелесообразнод Среди антигемофильных препаратов широкое применение нашли антигемофильная плазма, антигемофильный гло­булин и концентрированный препарат антигемофильного глобулина — крио- преципитат, который готовится из свежезамороженной плазмы крови человека. Эти препараты при струйном введении в высоких концентрациях дают быстрый выраженный гемостатический эффект.При гемофилии В и С можно пользоваться консервированной кровью, так как IX и XI факторы достаточно стойкие и при хранении не разрушаются. Для лечения больных гемофилией В применяется комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (компо­нент тромбопластина плазмы) и X (Стюарта — Прауэра). При повышении у больных гемофилией фибринолитической активности крови используется 5 — 6% эпсилон-аминокапроновая кислота. Для местного гемостаза исполь­зуются фибриновая пленка, гемостатическая губка, тромбин, желатина, свежее женское молоко, богатое тромбопластином.При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный по­кой, кратковременная иммобилизация конечности в физиологическом положе­нии (2 — 3 дня), местно холод. При массивном кровоизлиянии рекомендуется незамедлительно провести пункцию сустава с аспирацией крови и введением в полость сустава гидрокортизона. В дальнейшем показаны легкий массаж мышц пораженной конечности, осторожное применение лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. В случае потери функции сустава необхо­димо хирургическое лечение.

При выборе трансфузионных средств предпочтение отдается плазме, если у больного нет анемии. Это объясняется тем, что многочисленные перелива­ния крови и препаратов, приготовленных из нее, приводят к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление ингибиторов против факторов свертывания осложняет лечение, поскольку ингибитор нейтрализует антигемо- фильный фактор, и обычная заместительная терапия оказывается неэффектив­ной. В этих случаях пытаются применить иммунодепрессанты. Однако поло­жительный эффект наблюдается не у всех больных.Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

Профилактика. Заболевание неизлечимо. Необходима профилактика кро­вотечений. Все больные с гемофилией должны состоять на диспансерном уче­те, иметь документ, где указаны тип гемофилии, проводимое ранее лечение и его эффективность.Родители больного гемофилией должны быть знакомы с особенностями ухода за детьми с этим заболеванием и оказания им первой помощи. Они должны создать ребенку необходимые условия для нормального развития личности. Поскольку больной гемофилией не может заниматься физическим трудом, родители должны развивать у него склонность к умственному труду.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.