Абсолютным противопоказанием к кормлению грудью со стороны матери являются острые психические заболевания, некоторые болез­ни, протекающие с явлениями почечной и сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, диффузный токсический зоб (базедова болезнь), а также злокачественные новообразования и тяжелые формы болезней крови. Относительные противопоказания со стороны матери — инфекционные заболевания, в том числе острые вирусные, мастит, туберкулез, сифилис, тифы. Если нельзя пре­дупредить инфицирование ребенка, кормление грудью временно прекращают. Молоко в таких случаях сцеживают и стерилизуют или не используют.

При воздушно-капельных инфекциях (грипп и др.) желательно изолиро­вать мать от ребенка в отдельную комнату. Помещения должны систематиче­ски проветриваться. Ребенка следует кормить сцеженным молоком или грудью* предварительно надев плотную стерильную защитную маску. Если инфекционное заболевание передается только при тесном контакте (краснуха, инфекционный мононуклеоз), разобщение не обязательно и можно кормить ребенка /в защитной маске.

Противопоказанием к кормлению грудью является мастит. К не­му предрасполагает лактостаз в протоках грудной железы, возникающий при недостаточном сцеживании густого «заднего» молока и при длительном пере­рыве между кормлениями. При лактостазе рекомендуется более частое и дли­тельное кормление больной грудью с последующим сцеживанием и отсасыва­нием молока до исчезновения болезненных явлений. Одновременно назначают противовоспалительные компрессы, окситоцин и но-шпу. В начальной стадии мастита допустимо кормление здоровой грудью. При гнойном мастите ребен­ка к груди не прикладывают, так как его можно инфицировать даже через мо­локо здоровой груди. В последнее время имеется тенденция к расширению по­казаний к грудному вскармливанию в различные периоды мастита.

Относительные противопоказания к кормлению грудью возникают в связи с повышенным содержанием углеводов в грудном молоке или при недостаточности фермента лактазы в кишечнике ребенка, что чаще наблюдается у недоношенных и функционально незрелых детей. При этом не- расщепленная в кишечнике лактоза подвергается молочно-кислому брожению, возникает диспепсический стул. В таких случаях эффективна частичная или пол­ная замена грудного молока молочными смесями, содержащими вместо лак­тозы сахарозу и мальтозу.Режим и питание кормящей женщины в значительной степени опреде­ляют состав молока и лактацию. За сутки женщина выделяет около 1 л моло­ка, в котором содержится приблизительно 15 г белка, 35 г жира, 70 г углево­дов. С учетом энергетических затрат на формирование молока суточный рацион кормящей женщины обогащается белком до 120 — 130 г, жиром до 110—120 г; содержание углеводов повышается до 500 г; энергетическая цен­ность суточного рациона должна составлять 3500—4000 ккал. Количество по­требляемой жидкости также увеличивается на 1 л в сутки, причем на долю молока приходится не менее 0,5 л. Пища должна быть разнообразной, привы­чной для кормящей женщины и включать полноценные белки (молоко, тво­рог, сыр, мясо, рыбу, яйца), легкоусвояемые жиры (сливочное и растительное масло), углеводы в виде хлеба из муки грубого помола, круп, овощей. Учиты­вая повышенную потребность кормящей матери в минеральных веществах и витаминах, в диету включаются свежие овощи и фрукты, иногда исполь­зуются витаминные препараты. Нельзя злоупотреблять чесноком, луком, острыми и пряными приправами, так как они ухудшают вкус молока. Исклю­чаются из пищевого рациона крепкий кофе и алкогольные напитки. Следует помнить, что в грудное молоко проникают никотин и ряд медикаментов (сно­творные, слабительные, ртутные препараты, сульфаниламиды, антибиотики). Они могут вызвать у ребенка аллергические и другие реакции.Наряду с полноценным питанием необходимо предусмотреть правильный распорядок дня кормящей женщины. Он должен включать достаточный сон и пребывание на свежем воздухе, умеренную физическую работу.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

В каждое кормление ребенок прикладывается, как правило, только к одной груди (попеременно). Если молока недостаточно, используют обе груди, но при условии полного опорожения одной из них. В таких случаях следующее кормление начинается с той груди, которая не была до конца опо­рожнена. Чаще из обеих грудей кормятся близнецы.Остатки молока после кормления сцеживают. Значительные излишки мо­лока собирают на донорских пунктах при поликлиниках. Там оно пастери­зуется в градуированных бутылочках для детского питания при температуре 85 °С в течение 5 мин и выдается по назначению врача матерям нуждающихся в молоке детей.При термической обработке молока денатурируются белки, разрушают- сяя иммуноглобулины, ферменты, снижается калорийная ценность молока. Поэтому целесообразно подбирать индивидуального донора и изыскивать пути использования сырого донорского молока. Необходимо, чтобы женщина донор и ее ребенок были здоровы, а молоко сцеживалось в чистом помещении тщательно вымытыми руками в стерильную посуду. Сцеженную порцию мо­лока закрывают стерильной крышкой и сразу же доставляют ребенку-реци­пиенту. Во избежание инфицирования не следует сливать вместе несколько пор­ций молока. Опыт показывает, что при правильном хранении в домашних условиях стерильно собранное молоко может использоваться сырым в тече­ние 6 ч. В настоящее время разрабатываются методы консервирования груд­ного молока (замораживание, лиофилизация).

Режим кормления. Он в значительной степени отражается на длительно­сти и объеме лактации. Чем короче интервалы между кормлениями, тем вы­ше степень лактации у матери при условии полного опорожнения молочной железы.Режим кормления устанавливается в зависимости от возраста ребенка, количества молока матери; при этом учитываются индивидуальные потребно­сти ребенка и другие моменты.В первые 3—4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят в основном 7 раз, т. е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдер­живает более длительный промежуток времени между кормлениями, его пере­водят на 6- или 5-разовое питание. С 4 ½-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки. При упорной гипогалактии, склонности ребенка к срыгиваниям и невозможности выдержать указанные интервалы между кормлениями из­редка в течение короткого периода используют 8- или 10-разовое корм­ление.

Помимо строго регламентированного, существует свободный режим кормления, при котором частота прикладывания к груди и объем пищи опреде­ляются желанием ребенка, его поведением. Этот метод имеет свои достоинства и недостатки, так как беспокойство ребенка может быть вызвано не только голодом. Руководствоваться им для определения числа кормлений рискованно, наиболее целесообразным и приемлемым в домашних условиях является частично свободный режим вскармливания. При этом здорового ре­бенка кормят грудью в определенное время, но без коррекции количества всасываемого молока. Допустимы эпизодические откло­нения от времени кормления на 20 — 30 мин. Если отклонения приобретают постоянный характер, необходимо изменить режим кормления.При беспокойстве в промежутках между кормлениями или несвоевремен­ном бодрствовании ребенку дают пить (без сахара или слегка подслащенную воду). Дополнительное введение жидкости особенно необходимо в жаркое время года (до 150 — 200 мл в сутки). Некоторые дети не пьют воду, так как полностью удовлетворяют потребность в ней молоком.Расчет необходимого объема пищи производится при недостаточном на­растании массы тела или беспокойстве ребенка в период между кормлениями. Определять дозу питания требуется также при вскармливании сцеженным мо­локом и его заменителями.

Наиболее простой способ подсчета количества молока, необходимого но­ворожденному в первые 9 дней жизни, следующий: на разовое кормление тре­буется 10 мл молока, умноженные на день жизни (при 6 —7-разовом кормле­нии). С 10-го по 14-й день суточный объем молока остается неизменным. С двухнедельного возраста необходимое количество пищи определяется с учетом суточной потребности в калориях на каждый килограмм массы тела.Суточная потребность в килокалориях на 1 кг массы тела: I четверть го­да – 125, II – 120, III – 115, IV – 110.Зная возраст, массу тела, можно рассчитать количество молока, которое требуется ребенку в сутки (х). Например, ребенок в возрасте 1 мес имеет массу те ла 4 кг н, следовательно, нуждается в 500 ккал в сутки. 1 л грудного молока со­держит около 700 ккал. Следовательно:

Х=     500 х 1000 = 710 мл

700

Можно пользоваться и менее точным, но более простым методом расче­та по объему от массы тела. В соответствии с этим ребенок должен получать молоко: в возрасте от 2 до 6 нед — 1/5 массы тела, от 6 нед до 4 мес — ¹ /5, от 4 нед до 6 мес — 1/7 массы тела.

Например, ребенку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг требуется ¹ /5 от

4  кг, что составляет 800 мл в сутки.

Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл.

Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необ­ходимый объем питания. Следует иметь в виду индивидуальную потребность ребенка в количестве молока. Она зависит от нескольких факторов, в том чис­ле от степени двигательной активности ребенка, уровня основных компонен­тов в грудном молоке и т. д.Исходя из потребностей растущего организма со 2-го месяца жизни до­полнительно вводят витамины и минеральные вещества. При кормлении только грудным молоком после месяца жизни может возникнуть дефицит ви­таминов А, В_ь В₂, В₆, С, а также железа, фосфора, магния, кальция, меди и цинка. Во избежание этого дефицита в питание включают фруктовые и овощные соки; вначале ребенку дают несколько капель сока, и постепенно к концу 2-го месяца жизни количество его доводят до 10 мл в день, к 5- 6 мес — до 50 мл в день. Сначала используют соки яблок, моркови, капусты, лимонов, гранат; во втором полугодии этот ассортимент расширяется. Не ре­комендуются соки плодов, содержащих облигатные аллергены (мандарины, апельсины, клубника). Соки дают непосредственно до или после кормления, в некоторых случаях в промежутках между кормлениями. Целесообразно в те­чение дня давать разнообразные соки, не смешивая их. Со 2—3-го месяца жизни, кроме соков, ребенку можно назначать также тертые и мятые свежие фрукты и ягоды.При отсутствии натуральных продуктов можно использовать спе­циальные консервированные соки, предназначенные для детского питания. В целях обогащения пищевогорациона минеральными веществами и при не­переносимости ребенком натуральных соков можно вместо питья использо­вать овощной отвар в количестве 50—70 мл

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

Лактация является секреторным процес­сом молочной железы, при котором регу­ляция сложных нейроэндокринных процессов находится под контролем коры большого мозга. Большое влияние на нее оказывают психогенные факторы, поэтому внешние и внутренние условия отражаются на коли­честве и качественном составе молока. Лактация начинается с момента поступления в гипоталамус нервных импульсов с по­верхности соска и ареолы, а также при опорожнении молочных ходов и цистерн . Под воздействием гипоталамуса гипофиз секретирует пролактин, способст­вующий синтезу компонентов молока, и окситоцин, осуществляющий продвижение и выделение молока. Основными условиями обеспечивающими полноту и продолжительность лактации, являются активность сосания и регулярное сцеживание молока.Биохимический и морфологический состав молока устанавливается не сразу. Сначала выделяется молозиво, с 4—5-го дня — переходное молоко и со 2—3-й недели — зрелое.

Молозиво — густая жидкость желтого цвета с повышенным содержанием белка, близкого к белкам сыворотки крови ребенка. Содержание солей и вита­минов в нем в несколько раз выше, чем в зрелом грудном молоке. Энергети­ческая ценность достигает 150 ккал в 100 мл, в то время как в зрелом молоке только 70 ккал в том же объеме. Молозиво — единственный оптимальный продукт питания для новорожденного. Благодаря наличию в нем различных факторов защиты и прежде всего иммуноглобулинов высокой концентрации, особенно класса А, оно имеет исключительное антисептическое значение для ребенка первых часов и дней жизни, когда происходит максимальное бакте­риально-вирусное его обсеменение.Молозиво обладает иммунной активностью по отношению к различным микроорганизмам, особенно к размножающимся в кишечнике. Антитела мо­лозива и молока в просвете кишечника обезвреживают чужеродные антигены, не всасываясь в кровь.

Первыми порциями молозива начинается пассивная энтеральная иммуни­зация новорожденного, не имеющего еще собственной сформировавшейся си­стемы защиты. Со 2—3-го дня концентрация иммуноглобулинов в грудном молоке снижается, но за счет увеличения объема секреции молока ежедневная доза их практически не меняется.Биологические и химические свойства грудного молока принято оцени­вать в сравнении с коровьим, которое наиболее часто используется для приго­товления заменителей грудного молока. Количественные различия в содержании основных ингредиентов в молозиве, зрелом грудном и коровьем молоке представлены в табл. 7, 8. Соотношение белков, жиров и углеводов в грудном молоке наиболее оптимально для усвоения и выражается как 1: 3:6. Оно по­крывает требующееся их количество при естественном вскармливании (белка 2-2,5 г/кг, жира 6—6,5 г/кг, углеводов 10—14 г/кг в сутки).

Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, но по структуре он близок белкам клеток ребенка, в его составе преобладают мелкодисперсные фракции и соотношение аминокислот отвечает потребностям растущего организма. Кроме того, частицы грубодисперсного белка казеина в грудном молоке в несколько раз мельче, чем в коровьем, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более легкое его переваривание.Количество жира в грудном молоке такое же, как в коровьем, но каче­ственный состав его имеет существенные отличия. Жир грудного молока со­держит в 1 ¹/2 ^— 2 раза больше ненасыщенных жирных кислот, в том числе линолевую, которая не синтезируется в организме. Эти кислоты являются не­заменимыми факторами питания и легче усваиваются. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного моло­ка; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствуя регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению пан­креатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, от­дельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологи­чески активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка первого года жизни.

Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большем количе­стве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит в-лактоза, которая вместе с олигоаминосахаридами сти­мулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, по­давляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, в-лактоза участвует в синтезе витаминов В.Исключительно богато грудное молоко различными ферментами: диаста- зой, трипсином, липазой (липазы в женском молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы — в 100 раз). Это компенсирует временную низкую

Таблица 7

Состав грудного (по Н. М. Ковалевской, X. С. Морарь) и коровьего (по Г. С. Инихову) молока

Таблица 8

Состав молозива и молока (в г/л) [Воронцов И. М., Мазурии А. В.. 1980/

ферментативную активность пищеварительного тракта ребенка и обеспечи­вает усвоение относительно большого объема пищи.

Особо важное значение для растущего организма ребенка имеет мине­ральный состав пищи. Содержание кальция и фосфора в грудном молоке ни­же, чем в коровьем, но соотношение этих ингредиентов более благоприятно для усвоения. В нем в нужной концентрации обнаруживается железо, медь, цинк, уровень которых с 3—4 мес лактации снижается, что требует коррекции путем назначения ребенку фруктово-овощных соков и соответствующего при­корма. Грудное молоко отличается от коровьего и по содержанию витами­нов. Оно богаче витаминами А, О и С, а коровье — тиамином, рибофлави­ном, пантотеновой кислотой, биотином, витамином В12. Следует учитывать, что при термической обработке и разведении коровьего молока содержание витаминов в нем снижается. Гормоны материнского молока, поступая в орга­низм ребенка, создают условия для физиологического дозревания эндокрин­ной системы, а постепенное отлучение ребенка от груди обеспечивает плавный переход ее на самостоятельную деятельность.

Материнское молоко обеспечивает защиту ребенка от инфекции не только благодаря содержанию в нем иммуноглобулинов. Такую же роль выполняют лейкоциты: они синтезируют интерферон; макрофаги проявляют способность к фагоцитозу. Лизоцим грудного молока высокоактивен по отношению к грамположительной флоре. Большое значение в антибактериальной защите имеют бифидус-фактор, необходимый для жизнедеятельности бифидофлоры, а также третий компонент комплемента и лактоферрин. Нельзя не принимать во внимание и то, что из груди ребенок получает относительно стерильное молоко и температура его благоприятна для пищеварения.Указанные свой­ства грудного молока позволяют считать его идеальным продуктом для пита­ния ребенка грудного возраста. Однако этим не ограничиваются преимуще­ства естественного вскармливания. Сам процесс кормления грудью является основой хорошего эмоционального состояния и биологического развития ре­бенка, способствует более раннему становлению психомоторных функций.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.