Важнейшими функциями органов кровообращения являются: поддержа­ние постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности; доставка кислорода и питательных веществ ко всем орга­нам и тканям; удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена. Эти функции осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и мочевыведения при регулирующем влиянии центральной нерв­ной, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональное совершенствование самих органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при неодновременном со­зревании отдельных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъявляют высокие требования к их деятельности.

Анатомо-физнологические особенности. Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь посту­пает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке ниж­ней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется че­рез овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем че­рез легочную артерию и артериальный проток — в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пу­почные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превра­щаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6—8-й неделе, а иногда на 3—4-м месяце жизни.

Сердце. Сердце новорожденного относительно велико и составляет при­близительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес — 0,4%, к 3 годам и во все по­следующие периоды — около 0,5 %). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца уве­личиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимуще­ственно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденно­го – 1,4:1, в 4 мес – 2:1, к 15 годам — 2,76 :1.

Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут бы­стрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Рас­положение сердца меняется с возрастом: до 2 — 3 лет оно лежит горизонталь­но на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный тол­чок. К 3—4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоя­нием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце при­нимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудоч ковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, со­здают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим измене­ниям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте — редкость, ин­фаркт миокарда — казуистика.

Миокард. Миокард новорожденного представляет собой недифференциро­ванный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен- ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и диф- ференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в \Лг2 раза, по­является поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медлен­ная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структу­ра его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14—15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный со­кратительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверх­ностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блу­ждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3—4 го­дам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая та­хикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва уре- жается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхатель­ной) и отдельные «вагусные импульсы» — резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются инте- рорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что ме­няет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбуди­мость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогич­но таковым у взрослых.

Сосуды. Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по шири­не равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых де­тей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравноме­рен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличи­вается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5—8 лет — равномерно все оболочки, в 8—12 лет дифференцируются соединительно­тканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6 — 8 в линейном поле зрения (у взрослых 8—10). Форма капилляров неправильная, они короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены

поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они распола­гаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим крово­снабжением, так и с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вред­ностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой — свойственной детям раннего возраста симпа- тикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, по­ступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического со­судистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, от­дельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокрин- ной (в пубертатном периоде) регуляции.

Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) — боли в области сердца.

Расспрос. Относительно малоинформативен, так как мать обычно обра­щает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особен­ностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их свя­зи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обна­руживаются изменения окраски кожи (шйшоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых обо­лочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаше у детей с вро­жденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также при декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, забо­леваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) — при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или на приобретенное поражение клапанов аорты и гипер­трофию желудочков.

При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии. Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных кла­панов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и за­стойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобре­тенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передней грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде бара­банных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кар- диопатиями. Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.

Пальпация. Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность го­леней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» — диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожа­ние при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудоч­ковой перегородки.

Сердечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в че­твертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5—7 лет — в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет — кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбу­ждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка.

В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о гипертро­фии или пороке сердца, расширение и ослабление — о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения сре­достения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легко­го. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о пери­кардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.).

Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сер­дечной декомпенсации и определяется, так же как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукива­ние должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при раз­ных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возра­стными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет (табл. 2).

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьше­нии объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения.

Границы относительной тупости сердца

Верхняя: до двух лет 2-е ребро,2-7 лет второе межреберье,7-12 лет 3-е ребро

Правая: до двух лет правая парастенальная линия,2-7 лет кнури от правой парастенальной линии,7-12 лет на 0.5-1см выходит за правый край грудины

Левая:до двух лет на 1.5-2см кнаружи от серединно-ключичной линии,2-7 лет на 0.5-1.5см кнаружи от серидинно-ключичной линии,7-12лет по серединно-ключичной линии или кнури от нее на 0.5-1см

При тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмаль- ной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко под­черкнутой талией — при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная — при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что осо­бенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положе­нии . на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя — умень­шаются.

Аускулътация. Этот метод исследования также проводится в разных по­ложениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно исполь­зование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (по­сле 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет — небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортрй при выслушивании ребенка в холодном помещении. У ново­рожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 — 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушивают­ся функциональные шумы.

При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопрово­ждает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры, ане­мию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над про­екцией митрального клапана при его сужении. Акцент II тона на аорте определеяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любо­го происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при рабо­тоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кро­вообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.

Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при наруше­ниях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесер- дечные причины: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблю­дается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стено­зе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение то­нов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхро- низма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепле­ние и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Ослабление (приглушение) тонов (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются они при ин- фекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистоличе- ского и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возра­ста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются крайне редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются не­органические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений напра­вления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще ко­роткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше вы­слушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологиче­скими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их располо­жением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или скле­ротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в опре­деленных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым со­четанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «орга­ническое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напо­минают царапание или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища впе­ред, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардио- графического исследования.

Клиническое исследование сосудов. Это исследование включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на луче­вой — у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оцен­ку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.

Приводим среднюю частоту пульса в зависимости от возраста ребенка.

новорожденный и ребенок 2-3 мес-140 в 1мин

ребенок до года -                              120 в 1мин

5   -   6 лет                                          100 в 1мин

7  -   12 лет                                      80-90 в 1мин

12 – 15 лет                                      70-80 в 1мин

У детей всех возрастных групп на 31/2—4 сердечных сокращения прихо­дится    одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пуль­са. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1 °С на 15—20 ударов), при острых лихорадочных заболеваниях.

Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыха­тельной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной дея­тельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифте­рии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с пре­обладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном ме­нингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скар­латины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по ме­тоду Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет — 2—4 см, для 3—6 лет — 6 — 8 см, для школьни­ков-10—12 см). Нормальные показатели рассчитываются в миллиметрах ртутного столба исходя из возраста больного с использованием формулы В. И. Молчанова для максимального давления: 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослых, составляет Уз—^/2 максимального. У более крупных детей — акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при на­грузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериаль­ного давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердеч­ной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наибо­лее широко используются электрофизиологические и рентгенологические ме­тоды, а в последнее время — ультразвуковое исследование. Основными, прак­тически рутинными методами являются электро-, фоно-, поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 про­екциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение цен­тральной и периферической гемодинамики тахиоосциллографическим спосо­бом, реже — методом разведения красителя, реография. При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронаро- графия, флебография и определение венозного давления кровавыми и бес­кровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы ис­следования и т. д.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим се- дативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при рас­шифровке полученных кривых.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.