Анатомо-физиологические особенности. Кожа. Закладывается на 5-й неделе эмбриональной фазы из наружного зародышевого листа и состоит, как и у взрослого, из эпидермиса и дермы.

Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 — 3 слоев ороговевших кле­ток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои. Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна.

Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой и обес­печивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клет­чаткой, практически не содержащей соединительной и эластической ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (де- сквамативная эритродермия).

Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосуда­ми с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вна­чале яркий, затем нежно-розовый цвет.

Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже вну­триутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении.

Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3—4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев — важный симптом, чаще всего свидетельствующий об ацидозе внутренней среды.

Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины, легко выпа­дают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина по­крыты пушком, более выраженным у недоношенных.

Функции кожи очень многообразны, но главная из них — защита от грубых механических и химических воздействий, хотя именно эта функция ко­жи ребенка первых лет жизни является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечи­вают хорошую дыхательную ее функцию, необходимую при возникновении гипоксии. Тесно связаны между собой выделительная и теплорегулирующая функции, которые становятся возможными лишь при созревании соответ­ствующих нервных центров (в 3 — 4 мес). До этого времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается при недостаточно тщательном уходе. Кожа активно уча­ствует в образовании пигмента и витамина Эз (пигменто- и витаминообра- зующие функции) под воздействием ультрафиолетового облучения. Кроме то­го, она является одним из 5 органов чувств — обширным полем экстерорецеп- торов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную боле­вую чувствительность. Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, на­рушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.

Подкожная жировая клетчатка. Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8 —9-м месяце. У детей раннего возраста она составляет в среднем 12% от массы тела (у взрослого в норме — не более 8 %). Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок составу жиров женского молока: в ней содержится большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и мень­шее — жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредствен­ной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобла­дание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию ло­кальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных). Особенностью детского возраста является также коричневая (бурая) жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клет­ки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечи­вает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразнораспределение и порядок исчезновения подкожного жирового слоя при поху­дании. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Би­та) содержат особенно много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в по­следнюю очередь на лице.

Методика исследования. При оценке состояния кожи и подкожной жиро­вой клетчатки применяют расспрос и объективные методы: осмотр, пальпа­цию, определение тургора тканей, эластичности кожи, состояния кожных сосу­дов и дермографизма. При необходимости производят биопсию кожи с по­следующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Расспрос. Расспрос матери помогает уточнить срок появления изменений кожи, связь их с употреблением определенных пищевых продуктов, лекар­ственных средств и т. д.

Осмотр. При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, разно­образные высыпания, шелушение, рубцы, отечность кожи и подкожной жиро­вой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушения роста волос и др.

Особое внимание следует уделять коже новорожденных. Этому периоду свойственны: физиологический катар кожи (яркая эритема и повышенное ше­лушение), себорея волосистых частей (гнейс) и образование милиа («просян­ка», белые угри) на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез; опрелости с распространенными эрозиями; воспаление пупочного кольца и ранки (омфалит); своеобразные гнойничковые элементы — пузырчат­ка (pemphigus). Кожа новорожденных особенно легко ранима и повреждается при воздействии раздражающих мазей, стиральных порошков и хозяйственно­го мыла, мочи, фекалий и т. д.

Бледность (иногда с желтоватым или зеленоватым оттенком) обнару­живается при анемиях, лейкозе, почечных заболеваниях, ревматизме, туберку­лезной интоксикации и др. Она может наблюдаться и у здорового ребенка при глубоком расположении сосудов. Бледность конъюнктив и слизистой обо­лочки губ всегда свидетельствует об анемии.

Гиперемия наблюдается при инфекционных лихорадочных заболева­ниях (грипп, пневмония, тиф и др.), а также при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна, механическое воздействие).

Желтушное окрашивание, связанное с наличием желчных пиг­ментов в крови и тканях, является физиологическим с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноцен­ной печени. Появление желтухи на 1—2-й день жизни или медленное ее исчез­новение свидетельствуют о патологической ее природе. Это может наблю­даться при гемолитической болезни новорожденных, дефиците глюкуронил- трансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной жел­тухи является вирусный гепатит, реже — сепсис, гемолитические анемии, эхи­нококк, опухоль, цирроз печени и др. Незначительная субиктеричность кожи и склер нередко наблюдается при обострении хронических заболеваний гепа- гобилиарной системы — при ангиохолецистиге, хроническом гепатите. Каро- тиновую пигментацию ладоней, стоп, лица иногда вызывает избыточное по­требление моркови, мандаринов, помидоров. При этом отсутствует иктерич- ность склер, окраска мочи не меняется.

Цианоз (синюха) выявляется нередко при повреждении ЦНС (наруше­ние мозгового кровообращения, судороги), нарушениях дыхания (асфиксия, острая пневмония, плеврит, синдром крупа, астматический приступ), сердеч­но-сосудистых расстройствах (декомпенсированные приобретенные и вро­жденные пороки сердца, острые и хронические заболевания мио- и перикарда, легочное сердце, инфекционный и травматический шок, коллапс и т. д.), изме­нениях состава крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Местный цианоз, чаще всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об ограниченном нарушении кровообращения и венозном застое (вегетодистония пубертатного периода, субклиническая фаза васкулита или склеродермии).

Телеангиэктазии — врожденное ограниченное расширение венозных сосудов разных размеров на лице, затылке, реже на туловище. Наблюдаются у новорожденных и детей до 1 года, в дальнейшем или исчезают самопроиз­вольно, или сохраняются и требуют оперативного лечения. Мелкие телеан­гиэктазии (сосудистые «звездочки») появляются иногда у детей более старших как проявление системного васкулита (хронический гепатит, диффузные болез­ни соединительной ткани).

Высыпания на коже у детей часты и разнообразны, они имеют большое диагностическое значение. На 1—2-м году жизни наблюдаются пре­имущественно сыпи, связанные с дефектами ухода (опрелость, потница, пио­дермия) и клиническими проявлениями экссудативно-катарального диатеза (гнейс на голове, молочный струп на щеках, экзема, строфулюс), нередко ос­ложняющиеся нагноением при расчесах (импетиго, фурункулы, абсцессы). У старших детей высыпания чаще связаны с острыми и хроническими инфек­ционными и инфекционно-аллергическими заболеваниями.

Шелушение особенно типично при кори (отрубевидное) и скарлатине (пластинчатое). Наблюдается также при гиповитаминозах (А, группы В), ча­сто в сочетании с сухостью и буроватой неравномерной пигментацией (пелла- гроид), а также при дистрофии, склеродермии, ихтиозе, микседеме.

Рубцы и атрофия кожи могут помочь в ретроспективной диагно­стике ветряной оспы (мелкие, круглые, обычно единичные), туберкулезного лимфаденита (звездчатые), сифилиса (неправильной формы, у углов рта, во­круг заднего прохода). Распространенное рубцово-атрофическое поражение свойственно склеродермии.

Пальпация. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ре­бенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмер­ную сухость (при дистрофии, гиповитаминозе, микседеме, ихтиозе) или повы­шенную влажность (при рахите, гипертиреозе, вегетососудистой дистонии).

Пастозность и отечность тканей проявляются клинически бледностью и одутловатостью лица и образованием медленно исчезающей ямки при надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность голени. Проба Мак-Клюра — Олдрича (см. гл. VI) позволяет выявить скрытые отеки. Диф­фузные отеки и пастозность обнаруживаются при заболеваниях почек (отечно- нефротический синдром), сердца, печени, при тяжелом белковом голодании (безбелковые отеки, квашиоркор), микседеме, гемолитической болезни ново­рожденных и др. Острый локальный отек век позволяет думать об этмоидите или поражении глаз, отек шейной клетчатки — о токсической дифтерии или периостите, лица — об инфекционном паротите, экземе, рожистом воспалении и т. д. Отечная индурация кожи (диффузная или в виде отдельных очагов) на­блюдается в острой фазе склеродермии и при склередеме Бушке. С помощью пальпации определяют тургор тканей и эластичность кожи.

Тургор тканей оценивают при сдавлении всей толщи кожи, подкож­ной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора (дряблость складки) — основной диагностический симптом при дистрофиях, он наблюдается также при острых расстройствах пищеварения и обезвожива­нии и хронических интоксикациях.

Эластичность кожи определяют поверхностным собиранием ко­жи, обычно вдоль живота или на ладонной поверхности нижней трети пред­плечья. При эластичной коже, свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие, мгновенно исчезающие без следа складки. Медленное расправление грубых складок и не исчезающие сразу полосы на месте их образования сви­детельствуют о сниженной эластичности кожи. Это наблюдается при быстро наступившем обезвоживании организма, глубоких степенях дистрофии, диате­зах, длительных интоксикациях, заболеваниях кожи.

Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют, как и у взрослых, пробами щипка, жгута, с помощью аппарата Нестерова, капил­ляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна скарлатине и другим острым инфекциям, геморрагическому васкулиту.

Подкожная эмфизема образуется при сильном кашле и разрыве альвеол, случайном подкожном введении воздуха, при трахеотомии. Опреде­ляется в виде локальной опухоли на шее или в другом месте, давление на ко­торую вызывает крепитацию, напоминающую хруст снега.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.