Во внеутробном периоде желудочно-кишечный тракг является един­ственным источником получения питательных веществ и воды, необходимых как для поддержания жизни, гак и для роста и развития плода.

Анатомо-физиологические особенности» У детей раннего возраста (особен­но новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкора­нимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно раз­витые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция желе­зистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низ­ким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за сли­зистыми оболочками.

Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни по­лость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним отно­сятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее раз­витие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комоч­ки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточ­но развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания коли­чество слюны увеличивается, в связи с чем в 3—4-месячном возрасте у ребен­ка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вслед­ствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10и 12—15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.

Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось же­лудка становится более вертикальной. К 7 — 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10—12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30—35 мл, к 1 году увеличивается до 250 — 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило- рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа- гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Со­став желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, мо­лочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кис­лотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюде­ние санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и буты­лочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудоч­ного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Как видно из таблицы 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.

Определение кислотности проводится фракционным методом с использо­ванием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1% раствора гистамина или пентагастрина.

Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеваре­ния — створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудоч­ного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой актив­ности. Восполняется этот недоста­ток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкре­атическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются.

Созревание секреторного ап­парата желудка происходит рань­ше и интенсивнее у детей, находя­щихся на искусственном вскармли­вании, что связано с адаптацией организма к более трудно перева­риваемой пище. Функциональное состояние и ферментная актив­ность зависят от многих факторов:  состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ны луковица и кольцо двенадцатиперстной кишки, ребенка, физической его активности, общего состояния. Обще­известно, что жиры подавляют же­лудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьше­нием выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частич­но — продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых меся­цев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, жен­ское молоко задерживается в желудке 2—3 ч, коровье — более длительное вре­мя (3—4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что сви­детельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Таблица 3

Химический состав желудочного содержимого в процессе пищеварения (через 45 мин после пробного завтрака)

Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет

небольшие размеры (длина 5 — 6 см, к 10 годам — втрое больше), располагает­ся глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последую­щие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва- скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, со­стоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалитель­ном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет об­щий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружествен­ной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне- и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобу­лины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, не­обходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (ос- и (З-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирую­щий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан- креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадца­типерстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характе­ра съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осу­ществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), уча­ствующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4—6 % от массы тела (у взрослых — 3 %). Парен­хима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется толь­ко к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро уве­личивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и ги­стологическое строение печени такое же, как у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции : 1) вырабаты­вает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует мотор­ную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует пита­тельные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных ве­ществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных ве­ществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов А, О, С, В)2, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорож­денных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающего­ся при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом че­го является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко ь толще печени и имеет веретенообразную форму, длина сто около 3 см.

Типичную грушевидную форму он приобретает к 6 —7 мес и достигает края пе­чени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Харак­терной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усили­вает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатиче­ского сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, за­трудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относи­тельно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анато­мические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легко­растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации пери­тонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из ги­стологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворси­нок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеваре­ния, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишеч­нике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом ки­шечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеноч­но под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточ­ной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращает­ся в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложе­ния (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты — в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и ак­тивный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь опреде­ляют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасыва­тельную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компо­ненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются не расщепленными

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пи­щу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3—6 раз в сутки, затем ре­же, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2—3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых но­ворожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У бо­лее старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стери­лен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бакте­риальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зави­сит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материн­ским молоком основной флорой является B. bifidum, росту которой способ­ствует B-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобла­дает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно- патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искус­ственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функ­ции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и фер­ментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нару­шается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а так­же нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Методика исследования. О состоянии органов пищеварения судят по жа­лобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов иссле­дования: 1) осмотра и наблюдения в динамике; 2) пальпации; 3) перкуссии; 4) лабораторно-инструментальным показателям.

Жалобы. Наиболее частыми из них являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).

Расспрос. Направленный врачом расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Особенное значение имеет детальное выяснение вопросов вскармливания.

Боли в животе — распространенный симптом, отражающий разно­образную патологию детского возраста. Боли, возникшие впервые, требуют прежде всего исключения хирургической патологии брюшной полости — ап­пендицита, инвагинации, перитонита. Их причиной могут быть также острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит, корь), вирусно-бактериальные ки­шечные инфекции, воспаление мочевых путей, плевропневмония, ревматизм, перикардит, болезнь Шенлейна — Геноха, узелковый периартернит. Рецидивирующие боли в животе у детей старшего возраста наблюдаются при таких за­болеваниях, как гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Функциональные рас­стройства и глистная инвазия также могут сопровождаться болями в животе.

Снижение или длительная потеря аппетита (анорёксия) у детей часто бывает результатом воздействия психогенных факторов (пере­грузка занятиями в школе, конфликтная ситуация в семье, нейроэндокриниая дисфункция пубертатного периода), в том числе неправильного кормления ре­бенка (насильственное кормление). Однако обычно снижение аппетита свиде­тельствует о низкой секреции желудка и сопровождается нарушениями трофи­ки и обмена.

Рвота и срыгивания у новорожденных и грудных детей могут быть следствием пилоростеноза или пилороспазма. У здоровых детей этого возраста к частым срыгиваниям приводит аэрофагия, наблюдающаяся при на­рушении техники вскармливания, короткой уздечке языка, тугой груди у мате­ри. У детей 2—10 лет, страдающих нервно-артритическим диатезом, может периодически возникать ацетонемическая рвота, обусловленная остро насту­пающими обратимыми нарушениями обмена веществ. Возможно появление рвоты в связи с поражением ЦНС, инфекционными заболеваниями, отравле­ниями.

Поносы у детей первого года жизни нередко отражают дисфункцию кишечника в связи с качественными или количественными погрешностями вскармливания, нарушениями режима, перегреванием (простая диспепсия) или сопутствуют острому лихорадочному заболеванию (парентеральная диспеп­сия), но могут быть также симптомом энтероколита при кишечной инфекции (см. «Острые кишечные инфекции»).

Запоры -редкие опорожнения кишечника, наступающие через 48 ч и более. Они могут быть следствием как функционального расстройства (дискинезии) толстого кишечника, так и органического его поражения (врожден­ное сужение, трещины заднего прохода, болезнь Гиршпрунга, хронический ко­лит) или воспалительных заболеваний желудка, печени и желчных путей. Определенное значение имеют алиментарный (употребление пищи, бедной клетчаткой) и инфекционный факторы. Иногда запоры связаны с привычкой задерживать акт дефекации и нарушением вследствие этого тонуса нижнего отрезка толстой кишки, а у грудных детей с хроническим недоеданием (пило- ростеноз). У детей с достаточной прибавкой массы, вскармливающихся грудным молоком, стул иногда бывает редким вследствие хорошего пищева­рения и малого количества шлаков в кишечнике.

При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму. У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин: 1) гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях; 2) метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных за­порах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы; 3) увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепати­те, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и дру­гой патологии; 4) наличием жидкости в брюшной полости вследствие перито­нита, асцита; 5) новообразованием органов брюшной полости и забрюшинно- го пространства. Форма живота также имеет диагностическое значение: рав­номерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника («лягушачий» живот — при рахите, це- лиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Запа дение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пилоростенозе, ме­нингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у ново­рожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни — кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростено­зе, инвагинации и других патологических процессах.

Пальпация. Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теп­лой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить со­стояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при ту­беркулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастиче­ское или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с по­лунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уро­вень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данны­ми пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей пра­вого легкого (в четвертом — пятом межреберье). Нижний ее край у детей до 5 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безбо­лезненный. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и дру­гих инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдающаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки опреде­ляются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной ли­нии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребра. У здоровых де­тей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

Осмотр. В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболо­чек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), со- сочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях же- лудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудата вно-катараль- ном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положе­нии на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре вы­являются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после ки­шечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позво­ляют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет ви­зуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комоч­ков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяже­лого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией. Обесц­веченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологиче­ских примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в ка­ле, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериоло­гические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования аналогич­ны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко исполь­зуемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состоя­ние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обна­ружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стрик­туры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и до­школьного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгеногра­фия желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и имму­нологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатогра- фия, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфоло­гическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных прото­ках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нару­шения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, пост­травматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточ­ности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

Важнейшими функциями органов кровообращения являются: поддержа­ние постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности; доставка кислорода и питательных веществ ко всем орга­нам и тканям; удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена. Эти функции осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и мочевыведения при регулирующем влиянии центральной нерв­ной, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональное совершенствование самих органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при неодновременном со­зревании отдельных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъявляют высокие требования к их деятельности.

Анатомо-физнологические особенности. Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь посту­пает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке ниж­ней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется че­рез овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем че­рез легочную артерию и артериальный проток — в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пу­почные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превра­щаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6—8-й неделе, а иногда на 3—4-м месяце жизни.

Сердце. Сердце новорожденного относительно велико и составляет при­близительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес — 0,4%, к 3 годам и во все по­следующие периоды — около 0,5 %). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца уве­личиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимуще­ственно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденно­го – 1,4:1, в 4 мес – 2:1, к 15 годам — 2,76 :1.

Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут бы­стрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Рас­положение сердца меняется с возрастом: до 2 — 3 лет оно лежит горизонталь­но на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный тол­чок. К 3—4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоя­нием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце при­нимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудоч ковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, со­здают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим измене­ниям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте — редкость, ин­фаркт миокарда — казуистика.

Миокард. Миокард новорожденного представляет собой недифференциро­ванный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен- ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и диф- ференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в \Лг2 раза, по­является поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медлен­ная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структу­ра его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14—15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный со­кратительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверх­ностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блу­ждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3—4 го­дам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая та­хикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва уре- жается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхатель­ной) и отдельные «вагусные импульсы» — резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются инте- рорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что ме­няет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбуди­мость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогич­но таковым у взрослых.

Сосуды. Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по шири­не равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых де­тей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравноме­рен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличи­вается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5—8 лет — равномерно все оболочки, в 8—12 лет дифференцируются соединительно­тканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6 — 8 в линейном поле зрения (у взрослых 8—10). Форма капилляров неправильная, они короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены

поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они распола­гаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим крово­снабжением, так и с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вред­ностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой — свойственной детям раннего возраста симпа- тикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, по­ступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического со­судистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, от­дельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокрин- ной (в пубертатном периоде) регуляции.

Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) — боли в области сердца.

Расспрос. Относительно малоинформативен, так как мать обычно обра­щает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особен­ностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их свя­зи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обна­руживаются изменения окраски кожи (шйшоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых обо­лочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаше у детей с вро­жденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также при декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, забо­леваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) — при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или на приобретенное поражение клапанов аорты и гипер­трофию желудочков.

При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии. Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных кла­панов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и за­стойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобре­тенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передней грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде бара­банных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кар- диопатиями. Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.

Пальпация. Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность го­леней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» — диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожа­ние при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудоч­ковой перегородки.

Сердечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в че­твертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5—7 лет — в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет — кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбу­ждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка.

В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о гипертро­фии или пороке сердца, расширение и ослабление — о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения сре­достения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легко­го. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о пери­кардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.).

Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сер­дечной декомпенсации и определяется, так же как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукива­ние должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при раз­ных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возра­стными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет (табл. 2).

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьше­нии объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения.

Границы относительной тупости сердца

Верхняя: до двух лет 2-е ребро,2-7 лет второе межреберье,7-12 лет 3-е ребро

Правая: до двух лет правая парастенальная линия,2-7 лет кнури от правой парастенальной линии,7-12 лет на 0.5-1см выходит за правый край грудины

Левая:до двух лет на 1.5-2см кнаружи от серединно-ключичной линии,2-7 лет на 0.5-1.5см кнаружи от серидинно-ключичной линии,7-12лет по серединно-ключичной линии или кнури от нее на 0.5-1см

При тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмаль- ной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко под­черкнутой талией — при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная — при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что осо­бенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положе­нии . на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя — умень­шаются.

Аускулътация. Этот метод исследования также проводится в разных по­ложениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно исполь­зование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (по­сле 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет — небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортрй при выслушивании ребенка в холодном помещении. У ново­рожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 — 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушивают­ся функциональные шумы.

При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопрово­ждает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры, ане­мию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над про­екцией митрального клапана при его сужении. Акцент II тона на аорте определеяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любо­го происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при рабо­тоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кро­вообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.

Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при наруше­ниях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесер- дечные причины: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблю­дается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стено­зе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение то­нов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхро- низма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепле­ние и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Ослабление (приглушение) тонов (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются они при ин- фекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистоличе- ского и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возра­ста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются крайне редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются не­органические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений напра­вления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще ко­роткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше вы­слушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологиче­скими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их располо­жением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или скле­ротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в опре­деленных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым со­четанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «орга­ническое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напо­минают царапание или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища впе­ред, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардио- графического исследования.

Клиническое исследование сосудов. Это исследование включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на луче­вой — у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оцен­ку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.

Приводим среднюю частоту пульса в зависимости от возраста ребенка.

новорожденный и ребенок 2-3 мес-140 в 1мин

ребенок до года -                              120 в 1мин

5   -   6 лет                                          100 в 1мин

7  -   12 лет                                      80-90 в 1мин

12 – 15 лет                                      70-80 в 1мин

У детей всех возрастных групп на 31/2—4 сердечных сокращения прихо­дится    одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пуль­са. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1 °С на 15—20 ударов), при острых лихорадочных заболеваниях.

Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыха­тельной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной дея­тельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифте­рии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с пре­обладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном ме­нингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скар­латины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по ме­тоду Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет — 2—4 см, для 3—6 лет — 6 — 8 см, для школьни­ков-10—12 см). Нормальные показатели рассчитываются в миллиметрах ртутного столба исходя из возраста больного с использованием формулы В. И. Молчанова для максимального давления: 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослых, составляет Уз—^/2 максимального. У более крупных детей — акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при на­грузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериаль­ного давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердеч­ной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наибо­лее широко используются электрофизиологические и рентгенологические ме­тоды, а в последнее время — ультразвуковое исследование. Основными, прак­тически рутинными методами являются электро-, фоно-, поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 про­екциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение цен­тральной и периферической гемодинамики тахиоосциллографическим спосо­бом, реже — методом разведения красителя, реография. При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронаро- графия, флебография и определение венозного давления кровавыми и бес­кровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы ис­следования и т. д.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим се- дативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при рас­шифровке полученных кривых.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.