Недоношенные — это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35—45 см.Плод с массой тела менее 1000 г, родившийся при сроке беременности менее 28 нед, расценивается как выкидыш.При определении недоношенности учитывают показатели физического развития и срок гестации (продолжительность беременности), так как новоро­жденные, недоношенные и доношенные, могут родиться с массой тела, не со­ответствующей гестационному возрасту. Например, масса тела может быть сниженной вследствие внутриутробной гипотрофии или задержки внутри­утробного развития (маленькие дети для данного срока беременности), а так­же повышенной, что наблюдается у рожденных от матерей, больных са­харным диабетом.

Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношен­ность, в практических целях последнюю подразделяют на четыре степени. Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к внешней среде, частоту и особенности патологии, вероят­ность выживаемости. Так, при рождении ребенка с массой тела 2500—2001 г ставят диагноз недоношенности I степени, при массе 2000—1501 г — II сте­пени, 1500—1000 г — III степени, до 1000 г — недоношенность IV степени.пределах (от 3,1 до 16,6%). Тенденции к снижению этого показателя нет. Сре­ди преждевременно родившихся детей наблюдается самая высокая заболевае­мость (родовая травма центральной нервной системы, сепсис, пневмония, ра­хит, анемия, гипотрофия) и самая высокая смертность. До 75 % всех умерших новорожденных составляют недоношенные. Поэтому первоочередной задачей медицинских работников в борьбе за снижение заболеваемости и детской смертности является предупреждение недоношенности.

Причины преждевременного рождения детей. Причинами недоношенности могут быть различные факторы, нарушающие внутриутробное развитие пло­да и физиологическое течение беременности. Недоношенными часто ро­ждаются дети у матерей с инфекционными заболеваниями, в том числе проте­кающими латентно. Преждевременные роды могут обусловить микоплазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденови­русами и другими возбудителями, которые проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию. Часто преждевре­менные роды наступают в результате тяжелых соматических заболеваний, ве- гетососудистой дистонии, анемии беременной. Предрасполагают к этому так­же инфантилизм и аномалии развития женской половой сферы, нейроэндо- кринная патология, иммунологическая несовместимость по антигенным системам. Недоношенными рождаются дети при многоплодной беременно­сти. Большое значение имеют предшествующие медицинские аборты, которые обусловливают функциональные и морфологические изменения эндометрия и повышение сократительной способности матки, хромосомные аберрации, возраст беременной и ее вредные привычки, профессиональные вредности.

Клинические признаки недоношенности. Глубоконедоношенный ребенок (масса тела до 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цве­та, обильно покрытую пушком (lanugo). Подкожный жировой слой не выра­жен, соски и околососковые кружки грудных желез едва видны; ушные рако­вины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота, конечности короткие , голова относительно большая и соста­вляет 1/4 длины тела. Швы черепа и роднички открыты, кости черепа тонкие. Половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не спущены в мошонку.У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цве­та, нет пушка на лице (при рождении в срок 33 нед гестации), а позже и на ту­ловище. При рождении после 34 нед имеются первые изгибы на ушных рако­винах, более заметны соски и околососковые кружки, яички находятся в верхней половине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном расположен пупок, голова составляет примерно ¹/4 длины тела

К неврологическим признакам недоношенности относят прежде всего мы­шечную гипотонию и снижение физиологических рефлексов, а также снижение двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко­недоношенный ребенок (III —IV степень) при рождении лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может сни­зиться до 30 — 32 °С и легко повыситься). При рождении после 30-й недели ге­стации у недоношенного отмечается частичное сгибание в коленных и тазобе­дренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребенка, родившегося со сроком внутриутробного развития 36 — 38 нед,сгибание конечностей полное, но оно неустойчивое; вызывается отчетливый хватательный рефлекс.Снижение двигательной активности, мышечного тонуса и рефлексов, не­постоянный тремор, косоглазие, нистагм удерживаются у недоношенного на протяжении 2—3 нед жизни.

Дыхание поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ, продолжительностью 5—10 с. Иногда наблюдается дыхание типа Чейна —Стокса или Биота. В связи с не­зрелостью легких у родившегося до 35-й недели гестации нарушено формиро­вание сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, по­этому у таких новорожденных легче могут возникнуть ателектазы.Морфологическая и функциональная незрелость других органов и систем также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоконедоношенных. Пульс отличается большой лабиль­ностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, артериальное давле­ние не превышает 60 — 70 мм рт. ст. В связи с недостаточной зрелостью почеч­ной ткани снижена функция почек по поддержанию равновесия кислот и оснований (РКО). Все ферменты желудочно-кишечного тракта, необхо­димые для переваривания грудного молока, имеются, но отличаются более низкой активностью.Показатели неспецифической резистентности (титр комплемента, содер­жание лизоцима, фагоцитарная активность лейкоцитов и Др.), а также содер­жание трансплацентарно приобретенных иммунных глобулинов класса G у не­доношенных новорожденных значительно ниже, чем у доношенных.

Лабораторные данные. В первые дни жизни недоношенным в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия и гипопротеинемия (уровень сахара в крови до 5-го дня жизни составляет 1,655 — 1,110 ммоль/л; содержание общего белка в сыворотке крови в первые дни 48 — 59 г/л); в пери­ферической крови количество эритроцитов и гемоглобина почти такое же, как у доношенных детей, но процент фетального гемоглобина более высокий (до 97,5), с чем связан интенсивный гемолиз. В возрасте 6—8 нед проявляется ти­пичное для недоношенных отклонение в гемограмме: уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина — физиологическая анемия (см. «Анемии»). Коли­чество лейкоцитов такое же, как у доношенных, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрест грануло- и лим­фоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени к концу 1-го месяца жизни).

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие характе­ризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при ро­ждении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного              800—1000 г —в 8—10 раз

» » »                                                     »            1001-1500 г » 6-7 »

» » »                                                     »            1501-2000 г » 5-7 »

» » »                                                    »            2001-2500 г »4-5 »

В этот же возрастной период рост недоношенного 65 — 75 см, т. е. увели­чивается на 30—35 см.Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12% (у доно­шенного на 5 — 7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III-IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, первые 2 — 3 года жизни недоно­шенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников» ро­дившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно,чаще наблюдаются астения и инфантильность, но ряд детей имеет показатели физического развития, соответствующие доношенным сверстникам.Дети со 2-III степенью недоношенности начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес позже своих доношенных сверстников и догоняют их в течение 2-го года жизни (дети с 1 степенью недоношенно­сти — к концу 1-го года).

Особенности вскармливания и ухода. Вскармливание недоношенных имеет существенные особенности. Эти особенности обусловлены повышенной по­требностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим раз­витием, а также морфологической и функциональной незрелостью желудочно- кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.Начало кормления ребенка определяется состоянием и степенью его недо­ношенности. При I степени недоношенности ребенка можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6—9 ч, при II степени — через 9-12 ч, при III степени — через 12—18 ч, плод — через 24—36 ч. В этот пе­риод вводят 5% раствор глюкозы по 3 — 5 мл через 2-т-З ч. Более длительное «голодание» нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилируби- немии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.

Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III —IV степени, а также все недоношенные с син­дромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлек­сом получают грудное молоко через желудочный зонд, постоянный или одно­разовый (постоянный зонд меняют каждые’ 3—4 дня для стерилизации и предупреждения пролежней). При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление первые 3—4 дня производится через соску. Раньше этого срока прикладывать к груди нецеле­сообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой и может возникнуть вторичная асфиксия или внутричерепное кровоизлияние. Недоношенных с массой тела менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й неде­ли жизни. Расчеты питания· производят в соответствии с потребностью орга­низма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1—2-й день жизни — 30 ккал, 3-й день — 35 ккал, 4-й день — 40 ккал и далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня; на 14-й день — 120, с 21-го дня — 140 ккал. При определении объема пи­тания следует учитывать индивидуальные особенности новорожденного: глу­боконедоношенные дети со 2-го месяца жизни иногда усваивают объем груд­ного молока, соответствующий 150—180 ккал/кг. Большинство недоно­шенных, находясь на естественном вскармливании, развиваются хорошо. Детям с недостаточной прибавкой массы тела в конце 1-го месяца иногда на­значают концентрированную добавку в виде творога, цельного кефира с 5% сахара. Кроме того, большинство недоношенных получают парентерально растворы глюкозы и альбумина. Со 2-го месяца жизни вместо питья дают овощной отвар, а также фруктовые и овощные соки. Вместо грудного молока можно использовать молочные смеси.     

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родиль­ном доме и в специализированном отделении для новорожденных. Затем ре­бенок поступает под наблюдение поликлиники. В родильном доме недоно­шенному с целью профилактики аспирации из верхних дыхательных путей отсасывают-слизь. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах («инкуба­торы»)  В них поддерживается температура от 30 до 35 °С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем до, 60 —55%, концентрация кислорода около 30%. Температуру тела недоношенного можно поддерживать также в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в по­мещении должна быть около 24 °С.

Проводятся оксигенотерапия, коррекция равновесия кислот и оснований путем введения растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксила- зой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят пере­ливания плазмы и гемотрансфузии.Большинство детей с недоношенностью III —IV степени получают анти­биотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ре­бенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное изли- тие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.Из родильного дома домой выписывают лишь 8 — 10% недоношенных — это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г. Остальных пере­водят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учреждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных ме­роприятий входят массаж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее поло­жительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприят­ная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимна­стика, рациональное питание.

Отдаленные последствия недоношенности. Дети, родившиеся недоно­шенными, обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами об­щества. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Однако среди такого контингента детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27% преждевременно рожденных. Особенно вы­соки эти показатели в группе родившихся глубоконедоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще отмечается не­пропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сто­рону астенизации.В последние годы врачи разных специальностей изучают особенности развития детей, рожденных раньше срока. Установлено, что у женщин, родив­шихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилиз­ма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает: 1) ох­рану здоровья будущей матери начиная с самого раннего детства; 2) преду­преждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением мен­струального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; 3) создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве; 4) свое­временное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблю­дение за течением беременности у них.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.