Анагомо-физиологические особенности. Первые ядра окостенения в хряще­вой ткани эмбриона появляются на 7 —8-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно на­растает масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и пере­стройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новоро­жденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 — 4 годам — пластин­чатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 — 70% костной ткани (у взрослых за год — около 5%). Процессы образования и рассасывания костей совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происхо­дит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим со­держанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластич­ность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хруп­кость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутрен­ний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.

Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но за­растают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нор­мальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении ме­жду краями костей, закрывается в возрасте 1 — 1¹ /2 лет); малый — между те­менными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75 % здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с ка­ждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошед­шиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особен­ностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 —7 мес. Поря­док прорезывания молочных зубов: два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов); в 12—15 мес — передние малые коренные (премоляры); в 18 — 20 мес — клыки; в 22 — 24 мес — задние премоляры. К 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 — 7 лет — большие коренные (моляры); 7 — 8 лет — внутренние, 8 —9 — наружные резцы; 10—11 лет — передние, 11 — 12 лет — зад­ние премоляры и вторые моляры; 19 — 25 лет — зубы мудрости (иногда вооб­ще отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температу­рой, расстройствами стула.

Грудная клетка. У ребенка до 1¹ /2 — 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпу­клостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статиче­ских функций.

Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из несколь­ких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих

местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого го­да жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).

Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определен­ной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка . К 6 мес формируется обыч­но первое ядро, к году — второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как правило, ускоренное или замедленное их появление свидетель­ствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями или гипервитаминозом D.

Методика исследования. При оценке состояния костной системы исполь­зуют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, паль­пацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологиче­ское) исследование.

Жалобы. У старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конеч­ностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физиче­ской нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при пло­скостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Ле­тучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксика циях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность харак­терны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явить­ся первым симптомом острого лей­коза.

Осмотр. Он производится одновре­менно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необхо­димо полностью раздеть.

Череп у здорового ребенка сим­метричный, округлой формы. У ново­рожденных иногда наблюдаются асим­метричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями че­репа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой. Уменьше­ние размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития моз­га или раннего закрытия большого род­ничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае от­мечаются увеличение, выбухание, напря­женность и видимая или хорошо ощу­щаемая пульсация большого родничка. Выбухание и усиленная пульсация боль­шого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите.

При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западе- ние большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свиде­тельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефа­лии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях. Уплощенный, ско­шенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и наруше­нии роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.

При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположе­ние, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.

Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить односто­роннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, что может быть дополнительным симптомом в диагностике выпотного пле­врита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронко­образное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди послед­них — рахитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная», килевидная грудь, гаррисонова борозда, а также одностороннее уплощение после резекции и при фиброателектазе, «сердечный горб» и т. д.

Увеличение физиологических изгибов позвоночника может бытьследствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, пора­жения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирую­щей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологиче­ского грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондроди- строфией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблю­дается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, обра­зованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.

В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с непра­вильным положением за партой. Однако причиной их является не столько не­правильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, не­достатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. Ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые бо­левые ощущения.

Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено ак­тивным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X- образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает хо­дить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов труб­чатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Бо­лее грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими се- мейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на гра­нице эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобе­дренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) дефор­мация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализи­рованном стационаре.

Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом слу­чае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функцио­нальной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечно­сти укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей ды­хательной недостаточности.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.