Важнейшими функциями органов кровообращения являются: поддержа­ние постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности; доставка кислорода и питательных веществ ко всем орга­нам и тканям; удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена. Эти функции осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и мочевыведения при регулирующем влиянии центральной нерв­ной, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональное совершенствование самих органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при неодновременном со­зревании отдельных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъявляют высокие требования к их деятельности.

Анатомо-физнологические особенности. Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь посту­пает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке ниж­ней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется че­рез овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем че­рез легочную артерию и артериальный проток — в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пу­почные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превра­щаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6—8-й неделе, а иногда на 3—4-м месяце жизни.

Сердце. Сердце новорожденного относительно велико и составляет при­близительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес — 0,4%, к 3 годам и во все по­следующие периоды — около 0,5 %). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца уве­личиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимуще­ственно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденно­го – 1,4:1, в 4 мес – 2:1, к 15 годам — 2,76 :1.

Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут бы­стрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Рас­положение сердца меняется с возрастом: до 2 — 3 лет оно лежит горизонталь­но на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный тол­чок. К 3—4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоя­нием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце при­нимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудоч ковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, со­здают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим измене­ниям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте — редкость, ин­фаркт миокарда — казуистика.

Миокард. Миокард новорожденного представляет собой недифференциро­ванный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен- ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и диф- ференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в \Лг2 раза, по­является поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медлен­ная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структу­ра его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14—15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный со­кратительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверх­ностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блу­ждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3—4 го­дам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая та­хикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва уре- жается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхатель­ной) и отдельные «вагусные импульсы» — резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются инте- рорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что ме­няет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбуди­мость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогич­но таковым у взрослых.

Сосуды. Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по шири­не равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых де­тей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравноме­рен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличи­вается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5—8 лет — равномерно все оболочки, в 8—12 лет дифференцируются соединительно­тканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6 — 8 в линейном поле зрения (у взрослых 8—10). Форма капилляров неправильная, они короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены

поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они распола­гаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим крово­снабжением, так и с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вред­ностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой — свойственной детям раннего возраста симпа- тикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, по­ступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического со­судистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, от­дельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокрин- ной (в пубертатном периоде) регуляции.

Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) — боли в области сердца.

Расспрос. Относительно малоинформативен, так как мать обычно обра­щает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особен­ностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их свя­зи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обна­руживаются изменения окраски кожи (шйшоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых обо­лочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаше у детей с вро­жденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также при декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, забо­леваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) — при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или на приобретенное поражение клапанов аорты и гипер­трофию желудочков.

При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии. Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных кла­панов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и за­стойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобре­тенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передней грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде бара­банных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кар- диопатиями. Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.

Пальпация. Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность го­леней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» — диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожа­ние при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудоч­ковой перегородки.

Сердечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в че­твертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5—7 лет — в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет — кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбу­ждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка.

В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о гипертро­фии или пороке сердца, расширение и ослабление — о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения сре­достения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легко­го. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о пери­кардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.).

Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сер­дечной декомпенсации и определяется, так же как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукива­ние должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при раз­ных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возра­стными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет (табл. 2).

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьше­нии объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения.

Границы относительной тупости сердца

Верхняя: до двух лет 2-е ребро,2-7 лет второе межреберье,7-12 лет 3-е ребро

Правая: до двух лет правая парастенальная линия,2-7 лет кнури от правой парастенальной линии,7-12 лет на 0.5-1см выходит за правый край грудины

Левая:до двух лет на 1.5-2см кнаружи от серединно-ключичной линии,2-7 лет на 0.5-1.5см кнаружи от серидинно-ключичной линии,7-12лет по серединно-ключичной линии или кнури от нее на 0.5-1см

При тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмаль- ной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко под­черкнутой талией — при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная — при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что осо­бенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положе­нии . на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя — умень­шаются.

Аускулътация. Этот метод исследования также проводится в разных по­ложениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно исполь­зование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (по­сле 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет — небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортрй при выслушивании ребенка в холодном помещении. У ново­рожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 — 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушивают­ся функциональные шумы.

При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопрово­ждает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры, ане­мию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над про­екцией митрального клапана при его сужении. Акцент II тона на аорте определеяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любо­го происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при рабо­тоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кро­вообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.

Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при наруше­ниях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесер- дечные причины: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблю­дается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стено­зе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение то­нов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхро- низма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепле­ние и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Ослабление (приглушение) тонов (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются они при ин- фекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистоличе- ского и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возра­ста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются крайне редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются не­органические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений напра­вления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще ко­роткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше вы­слушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологиче­скими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их располо­жением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или скле­ротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в опре­деленных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым со­четанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «орга­ническое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напо­минают царапание или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища впе­ред, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардио- графического исследования.

Клиническое исследование сосудов. Это исследование включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на луче­вой — у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оцен­ку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.

Приводим среднюю частоту пульса в зависимости от возраста ребенка.

новорожденный и ребенок 2-3 мес-140 в 1мин

ребенок до года -                              120 в 1мин

5   -   6 лет                                          100 в 1мин

7  -   12 лет                                      80-90 в 1мин

12 – 15 лет                                      70-80 в 1мин

У детей всех возрастных групп на 31/2—4 сердечных сокращения прихо­дится    одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пуль­са. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1 °С на 15—20 ударов), при острых лихорадочных заболеваниях.

Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыха­тельной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной дея­тельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифте­рии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с пре­обладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном ме­нингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скар­латины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по ме­тоду Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет — 2—4 см, для 3—6 лет — 6 — 8 см, для школьни­ков-10—12 см). Нормальные показатели рассчитываются в миллиметрах ртутного столба исходя из возраста больного с использованием формулы В. И. Молчанова для максимального давления: 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослых, составляет Уз—^/2 максимального. У более крупных детей — акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при на­грузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериаль­ного давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердеч­ной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наибо­лее широко используются электрофизиологические и рентгенологические ме­тоды, а в последнее время — ультразвуковое исследование. Основными, прак­тически рутинными методами являются электро-, фоно-, поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 про­екциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение цен­тральной и периферической гемодинамики тахиоосциллографическим спосо­бом, реже — методом разведения красителя, реография. При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронаро- графия, флебография и определение венозного давления кровавыми и бес­кровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы ис­следования и т. д.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим се- дативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при рас­шифровке полученных кривых.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

Основной жизненно важной функцией органов дыхания является обеспе­чение тканей кислородом и выведение углекислого газа.

Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и собственно респираторного отдела (легких). Дыхательные пути делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, бронхи). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще не­совершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интен­сивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в тече­ние первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчи­вается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.

Анатомо-физиологические особенности. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взросло­го. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются: 1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недо­статочным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуно­глобулина А (81§А) и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляриза- ция подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчат­кой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных пу­тей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует бо­лее легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие бы­стро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок из­вне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенны­ми трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носо­глоточное пространство малых размеров, короткие, уплощенные из-за недо­статочного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы уз­кие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшая гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимы­ми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань разви­вается к 8 —9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.

Придаточные полости носа. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют со­бой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все придаточные полости носа развиваются к 12—15 годам, однако гайморит мо­жет развиться и у детей первых двух лет жизни.

Слезно-носовой канал. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное от­верстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение ин­фекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка. У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу перво­го года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функ­ция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лим фондная ткань заселяется вирусами и микробами« образуются очаги инфек­ции — адеиоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, О РВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо».

Надгортанник. Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он отно­сительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряша могут быть причиной сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань. У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстне­видным хряшом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5 —7 лет, 1 см к 14 годам), расши­рение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвя- зочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вы­звать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняется высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни гортань чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепен­но опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V—VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эла­стической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 го­дам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформи­ровано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полу­кольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хря­щи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэто­му именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и тра­хея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппа­рат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значи­тельно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Из-за уве­личения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммар­ная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого — на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыха­тельной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь заку­поривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфи­цированию легочной ткани. Как следует из изложенного, основной функцио­нальной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строе­ние. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (Бассикю). Из «кружевных» краев по­следнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новоро­жденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в лег­ком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало со­единительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Не­доразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эм­физемы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно ча­сто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положе­ния маленького ребенка (преимущественно на спине). Склонность к ателекта­зу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверх­ностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофа­гами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость. У ребенка она легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у ново­рожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и во­круг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции,—соз­дается картина как неспецифического, так и специфического (туберкулезного) бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения. По­следнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распростра­няется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вил очковая желе­за (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме посте­пенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыха­ние и кровообращение.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет У маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глу­бину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверх­ностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишеч­ника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность). Основны мп функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются: поверхностный характер дыхания; физиологическая одышка (та- хнпноэ), нередко неправильный ритм дыхания; напряженность процессов га­зообмена и легкое возникновение дыхательной недостаточности.

1.   Глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыха­тельного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увели­чивается в 2—5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания мень­ше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше.

2.    Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок, компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом орга­низм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3 — 5 мин) остановки ды­хания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислоро­да обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей.

3.   Газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диф­фузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у малень­кого ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже неболь­шого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в заднениж- них отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляется у ребенка при более высоких за­тратах энергии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием мета­болического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.

Методика исследования. При оценке состояния органов дыхания исполь­зуются расспрос (обычно матери) и объективные методы: осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальное исследование.

Расспрос. У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболева­ния, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Обращают особое вни­мание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический, приступообразный, лающий и т. д.) и дыхания (хриплое, сви­стящее, слышное на расстоянии и т. д.), а также контакты с больными с ре­спираторной или другой острой или хронической инфекцией.

Внешний осмотр. Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей дает тем больше сведений, чем моложе ребенок. Обращают внимание на крик, го­лос и кашель ребенка. Осмотр помогает выявить прежде всего признаки ги- поксемии и дыхательной недостаточности — цианоз и одышку.

Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространенным. При далеко зашедших рас­стройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Цианоз может появляться при крике, пеленании, кормлении или быть постоянным.

Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвон­ка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда яв­ляется дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

Одышка часто сопровождается участием вспомогательной мускула­туры и втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Инспираторная одышка с затрудненным, звучным, иногда свистящим вдохом наблюдается при синдроме крупа и любой обструкции верхних дыха­тельных путей.

Экспираторная одышка с затруднением и удлинением выдоха характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхиолита, вирусной респираторно-синтициальной инфекции, значительного увеличения трахеоброн- хиальных лимфатических узлов.

Смешанная одышка наблюдается при пневмонии, плеврите, нарушениях кровообращения, рестриктивной дыхательной недостаточности (выраженный метеоризм, асцит). Пыхтящая одышка смешанного характера отмечается при тяжелом рахите.

Голос ребенка позволяет судить о состоянии верхних дыхательных пу­тей. Сиплый, малозвучный голос или полная афония свойственны ларингиту и синдрому крупа. Грубый низкий голос характерен для гипотиреоза. Гну­савый, носовой оттенок приобретает голос при хроническом насморке, аде­ноидах, парезе небной занавески (при родовой травме, полиомиелите, дифте­рии), опухолях и абсцессах глотки, врожденных дефектах развития верхней челюсти.

Крик здорового доношенного ребенка громкий, звучный, способствует расправлению легочной ткани и исчезновению ателектазов. Недоношенному и ослабленному ребенку свойствен слабый крик. Плач после кормления, перед дефекацией, во время мочеиспускания требует соответственно исключения ги- полактии, трещин заднего прохода, фимоза, вульвита и уретрита. Периодиче­ский громкий крик часто наблюдается при отите, менингите, болях в животе, монотонный невыразительный «мозговой» крик — при органическом пора­жении ЦНС.

Кашель. Это очень ценный диагностический признак. Для искусствен­ного вызывания кашля можно надавливать на хрящи трахеи, корень языка, раздражать зев. Лающий, грубый, постепенно теряющий звучность кашель характерен для синдрома крупа. Приступообразный, продолжительный, со­стоящий из следующих друг за другом кашлевых толчков кашель, со­провождающийся звучным затрудненным вдохом (реприз) и заканчивающийся рвотой, наблюдается при коклюше. Битональный кашель характерен для уве­личения трахеобронхиальных и бифуркационных внутригрудных лимфатиче­ских узлов. Короткий болезненный кашель с охающим выдохом часто имеет место при плевропневмонии; сухой, мучительный — при фарингите, трахеите, плеврите; влажный — при бронхите, бронхиолите. Необходимо помнить, что отечность слизистой оболочки носоглотки, увеличение аденоидов, избыточное слизеобразование могут быть причиной упорного кашля, особенно при пере­мене положения, без поражения нижележащих дыхательных путей.

Дыхание. Подсчет числа дыхательных движений должен быть произве­ден в начале осмотра в состоянии покоя (или сна), так как у ребенка легко возникает тахипноэ при любом воздействии, в том числе эмоциональном. Брадипноэ у детей бывает редко (при менингите и других поражениях мозга, уремии). При тяжелых интоксикациях наблюдается иногда дыхание загнанно­го зверя — частое и глубокое. Подсчет дыхания производится в течение ми­нуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный тип дыхания. Частота дыхания ре­бенка новорожденного — 40 —60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет-20-25, 10 лет — 18-20, взрослого — 15 — 16 в 1 мин.

Пальпация. При пальпации выявляются деформации грудной клетки (вро­жденные, связанные с рахитом или другими расстройствами костеобразова- ния). Кроме того, определяется толщина кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западение межреберных промежут­ков, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Отечность клетчатки, более толстая складка на одной стороне, выбухание межреберных промежутков характерны для экссудативного плеврита. Западение межре­берных промежутков может наблюдаться при ателектазе и слипчивых процес­сах в полости плевры и перикарда.

Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших де­тей, однако у детей раннего возраста при бронхиолите и при астматическом синдроме можно ощутить хрипы в легких с помощью рук.

Перкуссия. У детей перкуссия имеет ряд особенностей: 1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа; 2) перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значи­тельно больше, чем у взрослого; 3) палец-плессиметр располагается перпен­дикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может ме­няться—до отчетливого тимпанита на. максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Любое стабильное изменение характера перкуторного тона должно на­стораживать врача. При бронхите, бронхиолите, астматическом синдроме и астме, а часто и при бронхопневмонии с небольшими по размеру очагами уплотнения легочной ткани и викарной эмфиземой может иметь место коро­бочный или высокий тимпанический звук. При пневмониях, особенно за­тяжных и хронических, возможен «пестрый» звук — чередование участков уко­рочения тона и перкуторного тимпанического звука. Значительное локальное или тотальное укорочение тона свидетельствует о массивной (лобарной, сег­ментарной) пневмонии или плеврите. Увеличение трахеобронхиальных лимфа­тических узлов обнаруживается непосредственной перкуссией по остистым от­росткам позвонков начиная с нижних грудных отделов. Укорочение звука ниже IV грудного позвонка свидетельствует о возможном бронхоадените (симптом Кораньи).

Границы легких определяются по тем же линиям, что у взрослых, в сред­нем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность легочного края определяется при сво­бодном дыхании ребенка.

Аускулътация. Особенности методики: 1) аналогичное при перкуссии строго симметричное положение обеих половин грудной клетки; 2) примене­ние специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диа­метром, так как мембрана может искажать звук.

Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до года у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его по­верхностным характером; в возрасте 2—7 лет выслушивается пуэрильное (детское) дыхание, более отчетливое, с относительно более громким и длинным (1/2 от вдоха) выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых, — везикулярное (соотношение продолжи­тельности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации

не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдо­ха и хорошо определяются бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, и различные хрипы.

К патологическим дыхательным шумам относятся: 1) бронхиальное ды­хание (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1) при инфильтра­ции легочной ткани и над зоной поджатого жидкостью или воздухом легкого; удлиненный выдох свидетельствует о бронхоспазме; 2) ослабленное везику­лярное дыхание у детей старше года при плевритах, туберкулезной инфиль­трации легочной ткани, болезненном вдохе (при переломе ребра, миозите, ап­пендиците, перитоните), тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле; 3) амфорическое дыхание, выслушиваемое над буллезными (при де­структивной пневмонии) и другими полостями в легких.

Хрипы прослушиваются при различных патологических процессах в бронхах и легких, чаще всего на глубине вдоха. Сухие хрипы проводного ха­рактера (грубые, звучные, свистящие) выслушиваются при ларингите, фарин­гите, трахеите, астматическом бронхите, инородном теле, приступе брон­хиальной астмы. В последнем случае они могут быть слышны на расстоянии. Влажные хрипы — крупно- и среднепузырчатые — свидетельствуют о пораже­нии бронхов: мелкие, звонкие образуются в бронхиолах, крепитирующие — в альвеолах. Диагностическое значение имеют распространенность и стабиль­ность выслушивания хрипов: локально определяемые в течение длительного времени мелкие и крепитирующие хрипы скорее свидетельствуют о пневмони­ческом очаге. Диффузные, непостоянные, разнокалиберные влажные хрипы более характерны для бронхита или бронхиолита.

Для бронхоаденита характерен симптом Д Эспина — четкое выслушива­ние шепотной речи над остистыми отростками в зоне VII шейного — V груд­ного позвонков. Шум трения плевры определяется при плеврите и характери­зуется у детей своей нестойкостью, преходящим характером.

Ротоглотка исследуется у ребенка в последнюю очередь. Голова и руки пациента надежно фиксируются матерью или санитаркой, с помощью шпателя осматривают вначале слизистую оболочку щек, десны, зубы, язык, твердое и мягкое небо. Затем шпателем нажимают на корень языка вниз и ос­матривают небные миндалины, дужки, заднюю стенку глотки. У маленьких детей нередко можно осмотреть и надгортанник. Основные признаки пораже­ния ротоглотки, имеющие диагностическое значение, изложены в разделе «Органы пищеварения и брюшной полости».

Лабораторно-инструментальное исследование. Наибольшее диагностиче­ское значение имеют следующие исследования: 1) рентгенологическое; 2) бронхологическое; 3) определение газового состава, рН крови, равновесия кислот и оснований; 4) исследование функции внешнего дыхания; 5) анализ бронхиального секрета.

Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются: 1) технические трудности бронхологического исследова­ния, связанные с малыми размерами дыхательных путей; 2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхо­скопии и бронхографии; 3) обязательное участие в бронхологическом исследо­вании специалистов — педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиоло­га; 4) невозможность применения наиболее распространенного спирографиче- ского определения функции внешнего дыхания у детей до 5 — 6 лет и использование пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных; 5) трудности в проведении газоаналитических исследований у ново­рожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного от­ношения к используемым методикам.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.