Основными функциями нервной системы являются регуляция всех физио­логических процессов растущего организма и непрерывная адаптация его к меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Органы чувств, пред­ставляющие собой периферическую часть анализаторов, обеспечивают переда­чу сигналов внешнего мира в специализированные центры. Различают цен­тральную (включающую головной и спинной мозг), периферическую и вегетативную нервную системы, деятельность которых координирует кора большого мозга. Нервная система закладывается уже на самых ранних этапах эмбриональной фазы (2 —3-я неделя), и в течение всего срока беременности происходит интенсивный ее рост и развитие. Ребенок рождается с большим по объему, но морфологически и функционально незрелым мозгом, дальней­шее совершенствование и дифференцировка которого происходят под много­численными воздействиями внешней и внутренней среды до 20 —25-летнего возраста.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Головной мозг. Его размеры и мас­са при рождении относительно велики — около 400 г, что составляет ¹ /₈ часть тела (у взрослого — ¹/4о)Удвоение массы мозга происходит к 9 мес, утрое­ние — к 3 годам, к 20 годам он увеличивается в 4-5 раз. В полушариях боль­шого мозга новорожденного уже хорошо выражекы борозды и крупные изви­лины. Мелкие борозды формируются в течение первых 5 — 6 лет жизни К моменту родов в коре большого мозга уже имеется 7 слоев нейронов, но корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. В полуша­риях большого мозга преобладают затылочные доли, боковые желудочки ши­рокие, мозолистое тело короткое и тонкое. Нервные клетки коры не имеют отростков (дендритов и аксона), и их структурное развитие заканчивается лишь к 7-8 годам. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей за­канчивается в разные сроки: внутричерепных нервов — к 3 — 4 мес, черепных (за исключением блуждающего) — к 1 году 3 мес, пирамидных путей — к 2 — 3 годам, блуждающего нерва — к 3 — 4 годам.

Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система, где миелинизация происходит еще внутриутробно. Мозжечок относительно высоко расположен, мал, имеет продолговатую форму и неглубокие борозды.

Наряду с недостаточным развитием клеток коры большого мозга и ее центров отмечается и функциональная ее слабость. Множество им­пульсов, поступающих в нее от интеро- и экстерорецепторов, вызывают в ко­ре пассивное, длительное, иногда запредельное торможение, поэтому дети первых месяцев жизни спят большую часть суток. Основные жизненные функ­ции новорожденного регулируются межуточным мозгом (подкорковыми цен трами таламопаллидарной системы), что объясняет, в частности, бессозна­тельные, некоординированные, атетозоподобные движения новорожденных. Постепенная дифференцировка и миелинизация нервных клеток VII слоя коры и их аксонов, составляющих пирамидные пути, обусловливают последова­тельность развития статических и моторных функций ребенка. По мере созре­вания коры движения становятся все более точными, целенаправленными, а подкорковые узлы остаются регуляторами тонуса мышечных групп.

Спинной мозг. Масса его при рождении всего 2 —6 г, к 5 годам она утраи­вается, а к 20 увеличивается в 5 —8 раз. Длина спинного мозга увеличивается преимущественно в грудном отделе и медленнее, чем размеры спинно-мозго- вого канала, поэтому нижний его сегмент расположен у новорожденного на уровне III поясничного позвонка, а к 4 —5 годам — между I и II поясничными позвонками, как и у взрослого, что практически важно учитывать при прове­дении спинальной пункции. Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной. На уровне ро­гов спинного мозга, миелинизация которых происходит еще внутриутробно, в основном замыкаются дуги врожденных безусловных рефлексов.

Периферическая нервная система. У новорожденного она представлена редкими, недостаточно миелинизированными и неравномерно распределенны­ми пучками нервных волокон, миелинизация которых заканчивается на 2 —4-м году жизни.

Вегетативная нервная система. Она функционирует уже у новорожденно­го. После рождения отдельные симпатические узлы сливаются между собой, образуя мощные сплетения. Периферические ветви блуждающего нерва закан­чивают свое развитие и миелинизацию к 3 — 4 годам. К этому времени устана­вливается центральная регуляция деятельности органов дыхания и кровообра­щения. Следствием этого является то, что у детей раннего возраста физиологичной является симпатикотония, на 3 —4-м году сменяющаяся вагото- нией. Затем устанавливается равновесие двух систем, а в пубертатном возра­сте нередко возникает вегетососудистая дистония на фоне гормональной перестройки.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов — органы чувств — структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Органы зрения и слуха. Эти органы закладываются и развиваются парал­лельно развитию всей ЦНС. К физиологическим особенностям органа зрения относятся: светобоязнь (первые 3 нед), косоглазие (на 1—2-м месяце), ни­стагм, отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на 1-м году), низкая острота зрения (0,02 в первом полугодии, 0,1 к году, 1,0 к 5 годам).

Наружный слуховой проход на первом году жизни имеет вид щели, без костной части и значительно уже, чем у взрослого. Ушная сера имеет жидкую консистенцию и иногда симулирует гноетечение. Барабанная перепонка распо­ложена горизонтально, составляя продолжение верхней стенки наружного слу­хового прохода, толще, чем у взрослого. Короткая и широкая слуховая (ев­стахиева) труба облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой, что способствует частому инфицированию среднего уха и лучшему оттоку гноя из него. Однако средний отит иногда протекает скрыто и характерных измене­ний барабанной перепонки не удается обнаружить даже при отоскопии. Неза­конченное окостенение височной кости и отсутствие до 3 лет клеток сосцевид­ного отростка, вместо которых имеется одна «пещера» (антрум), обусловли­вают развитие субпериостальных абсцессов и антрита. Мастоидит до 2 — 3 лет наблюдается крайне редко.

Орган вкуса. Функционирует уже при рождении и к 4 — 5 мес дифференци­руется полностью.

Орган обоняния. Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, к 7-8 мес он хорошо ощущает и слабые запахи.

Орган осязания. Этот орган достаточно дифференцирован уже у новоро­жденных. Раздражение кожи вызывает у ребенка общую реакцию в виде дви­гательного беспокойства. В 7 —8 мес ребенок уже может точно прикоснуться к месту раздражения. На болевое ощущение ребенок реагирует как местно (отдергивает руку), так и общим беспокойством. Дифференцировать болевые точки ребенок начинает только к 7 —8 годам. Реакция на температурные раз­дражители хорошо выражена и у самых маленьких: когда им тепло, они успо­каиваются, холодно — плачут.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие разви­тия его ЦНС возрасту, необходимо помнить, что: 1) дифференцировка не­рвных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происхо­дят в определенной временной последовательности; 2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздраже­ния и его подкрепления (в раннем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка по­ложительных и отрицательных условных связей) может опережать формиро­вание морфологического субстрата и способствовать ему.

Новорожденный большую часть суток спит, не всегда просыпаясь к моменту кормления, взор не фиксирует. При разворачивании потягивается, принимает физиологическую, эмбриональную позу, приводя согнутые ручки и ножки к животу. Движения некоординированные, атетозоподобные, голова свисает (рис. 1). Тонус мышц-сгибателей повышен, положительны симптомы натяжения (Кернига, Брудзинского). Стабильно вызываются врожденные бе­зусловные рефлексы — оральные (поисковый, ладонно-ротовой, хоботковый, сосательный); спинальные — защитный (поворот головы набок в положении на животе), опоры (стоит на всей стопе при поддержке подмышки), автомати­ческой ходьбы (переступает), ползания (отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается), хватательный (сжимает палец, при­коснувшийся к ладони, висит на руках). На 2 —3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению (смена пеленок, изме­нение положения) — поворот головы набок, поисковые и сосательные движе­ния губ.

Ребенок 3 мес значительно более активен, настроение, как правило, благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1 — 11/2 часа ,общее время сна 18 — 20 ч в сутки. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит. Увеличивается объем статики и движе­ний, они становятся более целенаправленными: ребенок хорошо держит голо­ву в вертикальном положении и лежа на животе , приподнимает грудь, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезают гипертонус сгибателей, симптомы натяжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть безусловных врожденных рефлексов (защитный, хватательный, опоры и авто­матической ходьбы, ползания, оральные, кроме сосательного). Появляется надсегментарный ранний позотонический безусловный верхний рефлекс Лан­дау (в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки; опираясь руками, удерживается в этой позе). Легко формируются ус­ловные рефлексы со зрительного и слухового анализаторов на основе пище­вой доминанты, отчетлив рефлекс на время кормления.

Ребенок 6 мес подвижен, активен, эмоционален, благодушен. Спит 16—18 ч, дневной сон 2 —3-разовый. Переворачивается в постели, смотрит

и поворачивает голову в сторону звука, сидит, (хотя сесть самостоятельно из положения лежа на спине не всегда может) . Движения рук целенапра­вленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, тянет в рот, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, произносит отдельные слоги. Из врожденных рефлексов сохранен сосательный, к верхнему рефлексу Ландау присоединяется нижний (в положении на животе поднимает и разгибает ноги). Продолжается формирование сложных условных (поведенческих) рефлексов.

У ребенка 9 месв поведении начинают проявляться признаки слож­ной анализаторно-синтетической работы коры. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания, говорит от­дельные слова, проявляет свои желания, выборочный вкус — начинает форми­роваться II сигнальная система. Спит 14—16 ч в сутки, днем дважды. Хорошо сидит и садится сам, встает, держась за опору, и стоит при поддержке . Быстро ползает. Подражает движениям взрослых.

Ребенок 1 — 1 1/2 ^лет очень подвижен, любопытен, общителен, игровым методом активно знакомится с окружающим миром. Любит играть с детьми, говорит 10 — 20 слов, знает названия частей тела и многих предме­тов. К 172 — 2 годам говорит короткими фразами. Хорошо различает запахи, шумы, звуки, охотно слушает музыку, самостоятельно ест ложкой. Выполняет несложные задания, понимает запрет. Приучается к опрятности. Спит 14 — 16 ч в сутки, днем 1—2 раза. Ходит самостоятельно, приседает, чтобы под­нять игрушку, влезает и слезает по ступенькам с помощью рук.

Ребенок 2 — 3 лет контактен, дружелюбен. К этому времени заканчи­вается первичная дифференцировка нервных клеток и миелинизация спинальных и периферических нервов. Ребенок переполнен массой впечатлений от внешнего мира, которые он не может анализировать самостоятельно, и по­этому постоянно прибегает к помощи взрослых (период вопросов) . Продолжают дифференцироваться движения: ребенок бегает, играет с мелки­ми предметами.

У ребенка от З до 5 лет усложняется речь, появляются ассоциа­тивные связи, собственные суждения, полностью осознается личность («Я»), формируется характер, тяга к самостоятельности, появляется упрямство, свое­волие. В это время психика ребенка очень восприимчива: он быстро запо­минает слова, легко учится иностранному языку, рисованию, музыке.

У ребенка 6 — 8 лет дифференцировка большей части коры большого моз­га в основном заканчивается: вырабатываются активные тормозные про­цессы, легко формируются сложные условные рефлексы. Хорошо развита мо­торика. Речь становится связной, ребенок может передать свои мысли и впечатления, легко овладевает навыками чтения и письма. Однако преобла­дают еще игровые элементы деятельности, отсутствуют возможности дли­тельного сосредоточения, самокритики и самоконтроля. Адаптация к коллек­тиву (в школе) нередко затруднена.

В школьном и подростковом возрасте совершенствуется анализаторская и синтезирующая деятельность коры большого мозга, закре­пляются реакции активного торможения, ассоциативные связи. Дискоординация гормональных процессов в пубертатном периоде приводит к неустойчиво­сти настроения, излишней аффективности, снижению мышечного тонуса и некоторой дискоординированности движений, функциональным изменениям внутренних органов, сосудистым проявлениям. Несовершенна и вегетативная регуляция: отмечаются потливость, нарушения трофики кожи, лабильность вазомоторных реакций, неустойчивость артериального давления. Физическое развитие в это время в связи с акселерацией нередко опережает нервно-психи­ческое, что может привести и к функциональным расстройствам нервной системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.

Для оценки состояния развития нервной системы используются жалобы и расспрос (матери, а в старшем возрасте и ребенка); объективные методы — осмотр и наблюдение, ощупывание и определение кожной чувствительности, определение тонуса, силы и возбудимости мышц, координации движений и рефлексов; лабораторно-инструментальное исследо­вание.

Жалобы. Они могут отсутствовать, особенно в раннем возрасте. После года мать часто отмечает отставание в развитии или обращает внимание на беспокойное поведение ребенка. Головные боли у старших детей отмечаются при повышении внутричерепного давления, менингите, опухоли мозга. При органических поражениях головного мозга и гипертензионном синдроме воз­можны также головокружения и рвота, которые не облегчают состояние боль­ного.

Расспрос. При расспросе матери можно установить факторы, влияющие на формирование нервной системы внутриутробно (патология беременности, питание, заболевания, профессиональные вредности и привычные интоксика­ции матери — алкоголизм, курение и др.), интранатально (асфиксия, внутриче­репная родовая травма) и в первые месяцы и годы жи;зни (заболевания, нару­шения вскармливания и режима, культура воспитания и ухода и т. д.); сроки развития статических и моторных функций, появления условных связей, речи; поведение в семье и коллективе; особенности сна, учебной и внеучебной на­грузки, развлечений; реакцию на повышение температуры и характер течения заболеваний.

Осмотр и наблюдение. При осмотре и наблюдении оцениваются поведе­ние и реакция ребенка на окружающее (бессознательное или коматозное со­стояние, безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория и др.), настроение, выражение лица и мимика, жесты, координация движений при раздевании и т. д. Одновременно выявляются признаки гидроцефалии (боль­шая голова с преобладанием мозговой части черепа), микроцефалии, болезни Дауна (косой разрез глаз, добавочное веко, широкая переносица, открытый рот, толстый язык, поза «лягушки»), парез лицевого нерва, судорожные со­стояния, карпопедальный спазм и «рука акушера» (при спазмофилии), тремор, нистагм, гиперкинезы (при хорее), мышечные атрофии и т. д. При менингите имеет значение положение ребенка — вынужденное, с запрокинутой головой и согнутыми, приведенными к животу ногами.

Координация движений оценивается как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения и т. д.), так и при проведении координационных проб у более старших детей (коленно-пя- точная, пальценосовая, пальцевые и мимические).

Мышечный тонус определяется по положению ребенка в постели (распластанные бедра, руки) или сидя («поза рахитика» — опираясь на руки, «рахитический горб», симптом складного ножа), а также при пассивных дви­жениях (отсутствие сопротивления при сгибании и разгибании конечностей, симптом дряблых плеч). Указанные выше симптомы снижения мышечного то­нуса характерны для энцефалита и его последствий, ядерной желтухи, болезни Дауна, хореи, рахита, а также для поражения передних рогов спинного мозга при детском параличе и периферических нервов при дифтерии. Повышение то­нуса мышц спастического «пирамидного» типа наблюдается у детей до 3 мес, при менингите, менингоэнцефалите, детском церебральном параличе (болезни Литтля); экстрапирамидная ригидность мышц с явлениями кататонии — при токсикозах, спазмофилии, тяжелой дистрофии.

Возбудимость мышц (механическая и электрическая) изменяется при спазмофилии. Описание менингеального и судорожного синдромов дано в главах, посвященных менингококковой инфекции и спазмофилии.

Ощупывание кожи и подлежащих нервных стволов и мышц. Этот метод исследования помогает уточнить кожную чувствительность, для определения которой применяют также слабые уколы специальной иглой. У детей до 7 — 8 лет исследование поверхностной чувствительности малоинформативно, а глубокой — практически невозможно.

Исследование рефлексов у детей.

У детей раннего возраста исследование рефлек­сов имеет ряд особенностей. Начинается оно с выявления врожденных безус­ловных (см. выше), ранних и поздних надсегментарных рефлексов. Затем со­гнутым пальцем или специальным резиновым молоточком определяются сухожильные рефлексы. У детей до 2 лет они оживлены, неравномерны, имеют широкую зону. В этом же возрасте нормальными являются рефлексы Бабинского и Россолимо, до 6 мес появляющиеся даже спонтанно и свиде­тельствующие лишь о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет эти симптомы, же так как и клонус стоп, являются признаком повреждения пирамидных путей. При хорее часто наблюдается тоническое разгибание голе­ни в ответ на вызывание коленного рефлекса (симптом Гордона). Понижение сухожильных рефлексов наблюдается при полиневритах (дифтерия, узелковый периартерииг), поражении спинного мозга и его корешков (менингит, полио­миелит), внутричерепной гипертензии, токсикозах, авитаминозах, мышечных атрофиях разной этиологии.

Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс появляется только по­сле П/г^-2 лет. Снижение или отсутствие этой группы рефлексов типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.

Рефлексы со слизистой оболочки (корнеальный, глоточный) у детей непостоянны, неравномерны, могут отсутствовать или быть повы­шенными как у здоровых, так и у детей с неврастеническими реакциями.

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный, дермографизм) аналогичны таковым у взрослых, но определяются обычно менее отчетливо. Наименьшее применение в педиатрической практике имеет дермографизм. У детей с ди­строфией и сухой кожей он почти не проявляется.

Красный стойкий дермографизм указывает на снижение со­судистого тонуса и возможную ваготонию. Он наблюдается при острых ин­фекциях (менингит, кишечный токсикоз), может быть при экссудативно-ката- ральном диатезе, рахите.

Белый дермографизм свидетельствует о повышении сосудистого тонуса и симпатикотонии. При скарлатине это один из диагностически важных симптомов начальной фазы. Иногда он имеет место и у больных экс- су дативно-катаральным диатезом на фоне общей гиперемии кожи.

Смешанный или валикообразный дермографизм — результат вегето-со- судистой дистонии, важными признаками которой являются также повышен­ная потливость ладоней, стоп, подмышечных впадин и акроцианоз.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Эти исследования вклю­чают спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию чере­па и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа и электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро-, реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализа­торов.

Спинальная пункция у детей (чаще до 3 лет) производится в поло­жении ребенка на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол делают между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Применяются не только специальные иглы, но и обычные для внутривенных инъекций, но обязательно с мандре- ном. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. В норме жидкость вытекает каплями под давлением 100 — 200 мм вод. ст. Она бесцвет­на (у новорожденных может быть слегка ксантохромной), прозрачна, содер­жит 10—15 (до 1 года) или 1 — 15 (после 1 года) лимфоцитов, 0,16 — 0,33 г/л белка (у новорожденных — 0,33 — 0,48 г/л) и 0,45 — 0,65 г/л сахара (у новоро­жденных — 0,55—0,75 г/л). Наибольшее значение исследование спинномозго­вой жидкости имеет при инфекциях ЦНС, объемных процессах, гидроцефа­лии. Бактериологическое и вирусологическое исследования позволяют обнару­жить возбудителя. Рентгенография черепа и позвоночника и пневмоэнцефало- графия производятся и оцениваются так же, как у взрослых. При необходимости в условиях нейрохирургического стационара детям проводятся и другие контрастные исследования (вентрикуло-, ангио- и миелография).

Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни в темной комнате любым тубусным источником света мощностью 100 Вт и более с системой конвергирующих линз и резиновым кольцом в конце объектива. Прикладывание объектива к частям черепа здорового ребенка дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5 — 2 см. При увеличении коли­чества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличе­ние диаметра кольца свечения до 5 — 6 см. При субдуральной гематоме на­блюдается менее интенсивное свечение в острой фазе с появлением более яр­кого при рассасывании крови, при гидранэнцефалии — широкое свечение низкой интенсивности по всему своду черепа. Все виды электрофизиологиче­ского исследования производятся с теми же целями и теми же способами, что и у взрослых.

Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет проводится с трудом, и оно не всегда информативно. Наибольшее значение имеет исследование глазного дна, выявляющее признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.

Отоскопическое исследование у маленьких детей можно произвести даже невооруженным глазом. Ушную раковину при этом оттягивают вперед и кни­зу, при этом хорошо просматривается наружное ухо. Ушное зеркало, введен­ное в слуховой проход, позволяет осмотреть барабанную перепонку. На­давливание на козелки поможет выявить болевой синдром.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.