Основная функция почек — выделительная. Она направлена на поддержа­ние постоянства внутренней среды, что достигается прежде всего фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, а также активным транспортом ряда веществ в канальцах. Кроме того, почка обладает внутрисекреторной функцией, так как вырабатывает эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (кинины, простагландины), осуществляет преобразование витамина Е) в активную форму.

Анатомо-физиологические особенности. К моменту рождения морфологиче­ское и функциональное созревание почек еще не закончено. У детей младшего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1 :100, к массе тела у взрослых — 1:200. Верхний полюс находится на уровне XI—XII грудного позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости. К 2 годам эти топографические особенности исчезают. В дальнейшем рост по­чек соответствует росту тела. Строение их в первые годы в жизни дольчатое. Жировая капсула выражена слабо, поэтому у детей младшего возраста почки более подвижны.На разрезе корковый слой развит недостаточно и, хотя число клубочков у новорожденных такое же, как и у взрослых (около 2 млн.), структурно они менее зрелые. Недостаточно развиты и почечные канальцы, юкстагломерулярный аппарат у детей младшего возраста не сформирован. Морфологиче­ское созревание коркового вещества заканчивается к 3 — 5 годам, а почки в це­лом — к школьному возрасту.

Количество клубочкового фильтрата у новорожденных уменьшено вслед­ствие того, что фильтрующая поверхность у них в несколько раз меньше, чем у взрослых, ниже фильтрационное давление и относительно толще фильтрующие мембраны, так как они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, а не плоским, как у взрослых. Объем клубочковой фильтрации достигает к году величин взрослого, хотя и не обладает соответствующей амплитудой колебаний. Он определяется по клиренсу эндогенного креатинина и составляет у новоро­жденных детей около 50 мл/мин (в пересчете на стандартную поверхность тела).Наиболее сложные процессы реабсорбции и секреции происходят в ка­нальцах, функциональная недостаточность которых ограничивает у младенцев способность почек к поддержанию гомеостаза. Для выведения равного коли­чества шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым, поэтому обезво­живание у них наступает быстрее. Однако дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи. Вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. Поэтому при относитель­но низких функциональных возможностях, несовершенстве систем, регули­рующих водно-солевое равновесие, маленьким детям удается поддерживать постоянство внутренней среды. При замене материнского молока коровьим белковая нагрузка резко возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, рН крови легко сдвигается в кислую сторону. Особенно часто нарушается равновесие кислот и оснований (РКО) у новорожденных в первые дни жизни. Низкая ве­личина клубочковой фильтрации приводит к так называемому физиологиче­скому ацидозу, от которого зависят такие клинические симптомы, как рас­стройство глубины и ритма дыхания, цианоз. К этому метаболическому ацидозу присоединяется канальцевый ацидоз, возникающий из-за сниженной активности ферментов, участвующих в выведении водородных ионов. Способ­ность почек к выведению избытка Н⁺ развивается лишь во втором полугодии жизни.

Мочеточники. У детей раннего возраста мочеточники относительно шире, чем у взрослых, более извилисты, гипотоничны: их мышечные и эластические волокна развиты слабо. Все это предрасполагает к застою мочи и присоедине­нию микробно-воспалительного процесса в вышележащих отделах.

Мочевой пузырь. У грудных детей мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, имеет овальную форму и более развитую слизистую оболочку. По мере роста ребенка происходит утолщение мышечного слоя и эластиче­ских волокон. Емкость пузыря у новорожденного — до 50 мл, у годовалого ребенка — до 200 мл.В первые 3—4 дня жизни мочи выделяется очень мало или ее вовсе нет в связи с экстраренальными потерями и малым поступлением воды. Моча мо­жет содержать небольшое количество белка и эритроцитов, что нельзя рас­сматривать как признак воспаления. Число мочеиспусканий у новорожден­ных— 20—25, у грудных детей — не менее 15. Количество мочи, которое ребенок должен выделить за сутки, можно рассчитать по следующей форму­ле: [600 + 100 - (х- 1)], где х — число лет, а 600 — среднесуточный диурез годо­валого ребенка. По сравнению со взрослыми дети выделяют мочи относи­тельно больше в связи с интенсивным обменом веществ и своеобразиями рациона питания.

Мочеиспускание — рефлекторный акт, осуществляемый врожденными спи- нальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрят­ности можно начинать с 5—6 мес. К концу первого года жизни в периоды бодрствования ребенок должен проситься на горшок. Однако во время сна, увлекательных игр, волнения непроизвольное мочеиспускание может наблю­даться у детей до трехлетнего возраста.Особенностями строения половых органов новорожденных являются уз­кая крайняя плоть и зияние половой щели вследствие того, что большие по­ловые губы не прикрывают малые (у недоношенных девочек). Половое созре­вание и формирование вторичных половых признаков у мальчиков начинается с 12—15 лет, у девочек — с 10—12 лет. В связи с половым созреванием у дево­чек начинается овуляция, появляются циклические маточные кровотечения — менструации.

Методика исследования. О поражении почек могут свидетельствовать жа­лобы на жажду, частые и болезненные мочеиспускания, изменения цвета, по­мутнения мочи, боли в животе, в поясничной области, слабость, головную боль, нарушение зрения, слуха, диспепсические явления.При осмотре подозрение на заболевание почек должны вызвать блед­ность и одутловатость лица, периферические и полостные отеки, артериальная гипертензия.Для выявления отеков производят пальпацию путем надавливания паль­цем на переднюю поверхность большеберцовой кости, на крестец. Обяза­тельным является ощупывание живота, что дает возможность определить ско­пление жидкости в брюшной полости, прощупать нижний край почки. Вследствие относительно больших размеров почки у детей до 2 лет прощупы­ваются и при отсутствии патологических изменений, позднее — только при увеличении в связи с воспалением, гидро- и пионефрозом, поликистозом, но­вообразованием или при опущении. Пальпируя почки, обращают внимание на их размеры, подвижность, конфигурацию, консистенцию. Перкуссия пояснич­ной области (симптом Пастернацкого) может выявить болезненность или не­приятное ощущение, возникающее при воспалительном процессе в почке, околопочечной клетчатке, отдающее в ногу или нижнюю часть живота. Иног­да выявляется болезненность по ходу мочеточников. У новорожденных и ма­леньких детей наполненный мочевой пузырь имеет вид округлого образова­ния, выпячивающего через брюшную стенку внизу живота над лобком. Он легко прощупывается, что при длительном отсутствии мочи дает возмож­ность отграничить рефлекторную ее задержку от прекращения мочеобразования.Самым информативным в диагностике болезней мочевой системы являет­ся анализ мочи. Для продолжительного сбора ее у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют мочеприемники (колбы, широкие пробир­ки), которые прикрепляют к промежности. Для одноразового сбора под ре­бенка подкладывают плоское блюдце или тарелку. Предварительно необходи­мо провести тщательный туалет половых органов. К катетеризации мочевого пузыря прибегают в исключительных случаях, так как имеется опасность за­носа инфекции. Исследуют мочу общепринятыми методами.При необходимости исследования внутренней поверхности мочевого пузыря используют цистоскопию, которую у девочек можно проводить с двухмесячного возраста, а у мальчиков — позднее.

Функциональные почечные пробы. Работоспособность клубочков опреде­ляется по объему фильтрации. С этой целью чаще всего прибегают к исследо­ванию клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга), что не требует из­менения диеты и режима ребенка. Однако в это время он должен получать достаточное количество жидкости, чтобы диурез был выше 1 мл/мин.Пробу по Зимницкому у маленьких детей проводят без принудительных мочеиспусканий, собирая отдельно каждую порцию мочи и причисляя ее к дневному (с 9 ч до 21 ч) или ночному (с 21 ч и до 9 ч следующего дня) диу­резу. Если в этой пробе максимальная относительная плотность мочи ниже нормы, концентрационную функцию почек оценивают в условиях сухоядения.С ужина до окончания исследования, не позднее 12 ч следующего дня, ре­бенок не получает жидкости. За это время начиная с 6 ч утра определяют от­носительную плотность каждой порции мочи.Наиболее точно характеризуют функцию концентрирования показатели осмолярности мочи и величина реабсорбции осмотически свободной воды (табл. 4).

Таблица 4

Относительная плотность и осмол яркость мочи в зависимости от возраста ребенка (по Ю. Е. Велътищеву и М. С. Игнатовой)

Пробы на концентрацию отражают функцию петли нефрона (петля Ген- ле), дистальных канальцев и собирательных трубочек. Функцию прокси­мальных канальцев исследуют в специализированных нефрологических ста­ционарах: изучают спектр свободных аминокислот в плазме крови и моче, а также их клиренс, определяют канальцевую реабсорбцию· фосфатных ионов или секрецию радиоактивного гиппурана.Семиотика болезней мочевых органов. Патология мочевых органов может характеризоваться мочевым синдромом, нарушениями акта мочеиспускания и экстраренальными проявлениями, преимущественно артериальной гипертен- зией и отеками.

Мочевой синдром является скрининг-тестом по выявлению нефро- и уропатий. Моча здоровых детей прозрачна, соломенно-желтого цвета, рН 4,8 — 7,4. Стойко сохраняющаяся щелочная реакция свежесобранной мочи позволяет исключить бактериурию, наличие препятствия к ее оттоку, застою в мочевых путях с последующей инфицированностью. Моча может быть му­тной из-за значительного содержания солей, присутствия в ней микроорганиз­мов, обилия лейкоцитов, эритроцитов, клеток спущенного эпителия. Примесь крови делает мочу бурой, цвета мясных помоев и даже черного кофе, что объясняется превращением гемоглобина в солянокислый гематин. Макрогема­турия чаще всего наблюдается при остром гломерулонефрите, геморрагиче­ском васкулите, цистите. Появление мелких кровяных сгустков характерно для опухоли почки. Интенсивная окраска мочи, напоминающая крепкий чай или пиво с желтой пеной, появляется в связи с большим содержанием в ней желчных пигментов у детей с заболеваниями печени. У новорожденных в первые дни жизни повышенное количество желчных пигментов в моче обусловлено гемолизом эритроцитов. Следует помнить, что прием некоторых ле­карств также меняет окраску мочи.Появление белка в моче (протеинурия) может быть след­ствием физического напряжения или ортостаза, воспалительных, дистрофиче­ских, токсических нарушений в гломерулах, приводящих к повышению прони­цаемости мембранного фильтра. Особенно значительная протеинурия за счет преимущественного выделения альбуминов наблюдается у больных нефрозом. Тяжелое поражение почек при гломерулонефрите сопровождается появлением в моче не только альбуминов, но и грубо дисперсных белков. Небольшая про­теинурия может иметь канальцевое происхождение в связи с нарушением ре- абсорбции профильтровавшегося белка.

Обнаружение сахара в моче (глюкозурия) отмечается у де­тей с сахарным диабетом, генетической и приобретенной патологией ка­нальцев.При расстройствах обмена, возникающих при частой рвоте, на фоне ли­хорадки или голодания, появляется кетонурия. Она может быть и симпто­мом сахарного диабета.Осадок мочи в норме может содержать отдельные эритроциты (не более 1 в препарате), единичные лейкоциты, число которых у девочек несколь­ко больше (3 — 5 в поле зрения), цилиндры гиалиновые (до 10000 в суточной моче), цилиндроиды. Увеличение клеточного состава наблюдается при воспа­лительных и дегенеративных процессах в почках и мочевых путях, а у де­вочек, по-видимому, и за счет десквамированного эпителия слизистой оболочки влагалища и кожи промежности.

Гематурия наблюдается при многих заболеваниях почек (туберкулез, камни, новообразования, геморрагический диатез), но главным образом при гломерулонефрите. Пиурия — основной признак микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. О почечном ее происхождении говорит наличие лейкоцитарных цилиндров, клеток с признаками броуновского движе­ния в цитоплазме (активных лейкоцитов) и клеток Штернгеймера — Мальбина. Лейкоцитурия может быть проявлением напряженности клеточного иммуни­тета и наблюдаться одновременно с эритроцитурией при гломерулонефрите, быть признаком интерстициального или наследственного нефрита.

Увеличение суточного количества мочи в 1- 1/2 раза и более (полиурия) характерно для больных сахарным и несахарным диа­бетом, хроническим нефритом в терминальной стадии, но также отмечается при схождении отеков, у реконвалесцентов после лихорадочного заболевания. Олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи до 20—30% нормы) или анурия зависят как от падения или полного прекращения образо­вания ее почками, так и от нервно-рефлекторного спазма или препятствия к оттоку в нижних мочевых путях. Причиной олигоанурии могут быть заболе­вания почек и сердца, значительные экстраренальные потери (понос, рвота), недостаточный прием жидкости и нарастающие отеки. Анурия более 3 дней после рождения является иногда результатом билатеральной агенезии или по- ликистоза почек.

Нарушения мочеиспускания (дизурия) с задержкой мочи в мочевом пузыре чаще всего обусловлено рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при цистите, нефролитиазе, фимозе, вульвовагинитах, коли­тах, перитоните, аппендиците, менингите, поражениях ЦНС и при тяжелых состояниях, сопровождающих другие заболевания. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) с увеличением диуреза наблюдается при диабете, тубулопатиях, хронической почечной недостаточности, схождении отеков, без увеличения  диуреза — при циститах, охлаждении, у детей-невропатов. Учащенные болез­ненные мочеиспускания малыми порциями свидетельствуют об острой инфек­ции в мочевых путях. Частой патологией является недержание мочи в ночное или дневное время суток, одной из причин которого является органическое поражение нервной системы.Из экстраренальных проявлений патологии мочевых органов нередко приходится встречаться с артериальной гипертензией. Причиной почечной гипертензии у детей могут быть врожденная гипоплазия или вторич­ное сморщивание почек, сужение крупных почечных артерий, гломерулоне- фрит и значительно реже иные нефропатии.

Семиотика болезней половых органов. При обследовании ребенка следует обратить внимание на формирование наружных половых органов. Иногда у новорожденных мальчиков яички не опущены в мошонку (крипторхизм) или имеется аномалия расположения отверстия мочеиспускательного канала — ги- поспадия. На первом году жизни нередко наблюдается водянка яичка. У детей в первые 12—14 дней жизни могут наблюдаться так называемые половые кризы новорожденных, развивающиеся под влиянием эстрогенов ма­тери. Они характеризуются набуханием грудных желез и выделениями, на­поминающими молозиво. У девочек изредка отмечаются еще и влагалищные кровотечения типа менструаций. Оценке подлежит и своевременность разви­тия вторичных половых признаков. Преждевременное половое созревание (гипергенитализм) возникает при патологических процессах в половых железах, первичном поражении гипофиза, при опухолях коры надпочечников. Задержка полового развития — гипогенитализм — наблюдается при акромегалии, болез­ни Иценко — Кушинга, гипофизарном нанизме, адипозогенитальной дистро­фии, тяжелых соматических заболеваниях.

Узкая крайняя плоть (физиологический фимоз) часто способствует за­держке смегмы и возникновению воспалительных явлений, т. е. баланиту и баланопоститу, с развитием патологического фимоза и парафимоза, что в свою очередь может служить причиной затрудненного и болезненного мо­чеиспускания. В ряде случаев сдавление головки полового члена требует хи­рургического вмешательства.

У девочек младшего и старшего возраста нередко наблюдаются выделе­ния из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера вследствие во­спалительного процесса. Эти явления вульвита или вульвовагинита разви­ваются под влиянием различной микрофлоры (изредка гонококков, дифтерий­ной палочки) преимущественно у детей с экссудативным и лимфатико- гипопластическим диатезами. Провоцирующими факторами могут быть глистная инвазия, мастурбация, инородные тела.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.