Кроветворение, или гемопоэз, — это процессы возникновения и последую­щего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворения.

Эмбриональное кроветворение. Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки — мегалобласты. Этот первый кратковременный пе­риод гемопоэза, преимущественно эритропоэза, носит название мезобласти- ческого, или внеэмбрионального, кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает максимума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значи­тельно слабее — лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно заме­щаются эритробластами. На 3—4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функ­ционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроцито-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в се­лезенке позднее — с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а се­лезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоци- тов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

На 4—5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кро­ветворения, который постепенно становится определяющим в продукции фор­менных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 пе­риода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.

Соответственно различным периодам кроветворения (мезобластическому, печеночному и костномозговому) существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НbР), фетальный (НbF) и гемоглобин взрослого (НbА). Эм­бриональный гемоглобин (НbР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8 — 10-й неделе беременности у плода 90—95% со­ставляет HbFи в этот же период начинает появляться НbА (5—10%). При рождении количество фетального гемоглобина варьирует от 45 до 90%. По­степенно HbF  замещаетсяHbA. К году остается 15% НbF, а к 3 годам коли­чество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде. Основным источником образова­ния всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться ча­стичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфа­тической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, еоли- тарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических уз­лов, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты соединительной ткани.

Периоду новорожденности свойственна функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов — у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гумо­ральных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и ор­ганами кроветворения может быть подтверждено наличием иннервации кост­ного мозга.

Постоянство морфологического состава крови является результатом сложного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кро- вораспределения.

Кровь новорожденного. Общее количество крови у детей не является по­стоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140—150 мл на 1 кг массы тела, а у взрос­лого – соответственно 5,0—5,6%, или 50—70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержа­ние гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5 • 10¹²/л — 7 • 10¹²/л), а цвето­вой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление фи­зиологической желтухи.

Эритроциты имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9 — 8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Полихроматофилия, ретикулоцитоз в первые дни достигают 22—42 %₀ (у взрослых и детей старше 1 мес — 6 — 8%₀); встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз насту­пает при больших концентрациях NaCl — 0,48 — 0,52%, а максимальная — вы­ше— 0,24—0,3% NaCl. У взрослых и у детей школьного и дошкольного воз­раста минимальная резистентность равна 0,44—0,48%, а максимальная — 0,28-0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10 • 109/л — 30 • 10⁹/л. В течение первых часов жизни число их несколько уве­личивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10 • 109/л – 121109/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рожде­нии (60 — 50%), начиает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5—6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50 — 60% становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое число эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на уси­ленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в перифе­рическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изме­нения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины, и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело пло­да, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступле­ние в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро па­дает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лей­коцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и про­дукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить нарастание количества лейкоцитов и особенно нейтро- филов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разруше­ние эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизли­яний.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150 • 10⁹/л — 400 • 10⁹/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием ги­гантских форм пластинок.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2—4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между плазмой и форменными элементами крови, в первые дни жизни более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%.

Кровь детей первого года жизни. В этом возрасте продолжается постепен­ное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5—6-го меся­ца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120—115 г/л, а количество эритроцитов — до 4,5 • 10¹²/л — 3,7 • 10¹²/л. Цвето­вой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функцио­нальной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизо­цитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2—7,5 мкм. Полихроматофилия после 2 — 3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5—6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9 • 10⁹/л — 10 • 10⁹/л. В лей­коцитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, харак­терные для взрослых. В лейкограмме после 3—4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лим­фоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтро­филов.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5 • \09/л — 5,0 • 10⁹/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями внешней среды.

Кровь недоношенных детей. При рождении у недоношенных детей вы­являются очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в пе­чени, в меньшей степени в селезенке.

Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повышен­ное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокий процент HbF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте И/г-2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несо­ответствием быстрого увеличения объема крови и массы тела, с недоста­точным образованием эритроцитов. Второе снижение концентрации гемогло­бина у недоношенных начинается на 4—5-м месяце жизни и характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия не­доношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.

картина белой крови у недоношенных, так же. как и картина красной кро­ви, характеризуется более значительным количеством молодых клеток (выра­жен сдвиг до миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости ребенка. СОЭ замедлена до 1—3 мм/ч.

Семиотика изменении крови. Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. При вы­явлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не сле­дует ограничиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками и при исключении всех случайных моментов, которые могли бы изменить со­став крови.

Красная кровь. Наиболее частая патология со стороны крови, встречаю­щаяся у детей, — анемия. При равномерном снижении числа эритроцитов и ко­личества гемоглобина цветовой показатель приближается к 1. Такие анемии называются нормохромными и бывают после острой кровопотери, при гемо­литических состояниях.

Педиатру в своей практической деятельности чаще приходится иметь де­ло с гипохромными анемиями (цветовой показатель ниже 1), преимуществен­но железодефицитными. Они занимают основное место среди всех гипо- хромных анемий. Диагноз подтверждается и низким содержанием железа в сыворотке.

Уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина при цветовом показателе более 1 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто это бывает проявлением дефицита витамина В12 и реже — дефицита фолиевой кислоты. У детей эта форма мегалобластической анемии встречается при глистной ин­вазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum).

Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечается при всех видах гипоксии, в первую очередь при врожденных пороках сердца. Раз­витие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) связана с опухолевой пролиферацией эритроидного ростка кост­ного мозга.

Изменение количественного состава крови — это свидетельство изменения процессов кроветворения.

Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток красного ряда может быть физиологическим в ранний период новорожден- ности, а в последующем рассматривается как показатель чрезмерно усилен­ной работы костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.

Ретикулоцитоз (увеличение содержания эритроцитов с суправитальной зернистостью), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколькими красками) и анизоцитоз (наличие эритроцитов неравномерной величины) указывают на усиленную регенерацию и у новорожденных встре­чаются как физиологическое явление.

Базофильная зернистость эритроцита — признак патологической регенера­ции и встречается при свинцовом и ртутном отравлениях, иногда при вро­жденном сифилисе, при малярии.

Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов говорит о пониженной регенерации красных кровяных телец.

Эритроциты с остатком ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) появляются при дегенеративных изменениях эритроцитов.

Белая кровь. Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоци­тарная формула — соотношение между отдельными формами лейкоцитов, вы­раженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.

Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при раз­нообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных про­цессах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкомоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции —: это реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает лейкемическую.

Истинную лейкемию от лейкемоидной реакции можно отличить на осно­вании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейкемоидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лейкемии.

Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как брюшной тиф, крас­нуха, корь, вирусный гепатит, при гиперспленизме. Значительное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных ве­ществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных ве­ществ (сульфаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувствительности.

Резкое снижение, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, назы­вается агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кро­ветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает истощение костного мозга — панмиелофтиз.

Эозинофилия (свыше 3—4%) наблюдается при бронхиальной астме, сы­вороточной болезни, других аллергических состояниях, при длительном при­менении антибиотиков, гельминтозах.

Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (брюш­ной тиф, корь, сепсис) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Количество лимфоцитов возрастает (лимфоцитоз) при лимфатико-гипо- пластическом и экссудативном диатезах, кори, эпидемическом паротите, ко­клюше, лимфобластном лейкозе.

Лимфопения отмечается в начале большинства лихорадочных инфек­ционных заболеваний, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.

Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных забо­леваний.

Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных заболеваниях, лейкозах.

Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарастает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме.

Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лейко­зов, апластической анемии.

Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда на­блюдается обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоцитов. При остром лейкозе, лимфогранулематозе, ретикулогистиоцитозах для правильной оценки состояния гемопоэза большое значение имеет ис­следование пунктатов костного мозга.

Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предполо­жить то или иное заболевание, а также определить дальнейшую тактику ис­следования и лечения больного.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.