Таким образом, в практической деятельности врача необходим индиви­дуальный подход как к здоровым, так и больным детям с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Дифференцированному подходу к ребенку помогает выделение в детском возрасте отдельных периодов. Естественно, что между этими периодами раз вития ребенка нельзя провести строгой грани. Наиболее удобно в практиче­ском отношении деление на внутриутробный период, подразделяющийся на фазу эмбриона и фазу плода, и внеутробный период, состоящий из периодов: а) новорожденности, б) грудного, в) преддошкольного (ясельного), г) до­школьного, д) раннего школьного, е) старшего школьного.

Внутриутробный период. Для развивающегося плода организм матери является внешней средой, и состояние здоровья, условия жизни матери во время беременности имеют важнейшее значение для нормального физиологи­ческого развития плода.

Внутриутробный период подразделяется на два основных этапа: эмбрио­нальный, включающий первые 11 — 12 нед, и фетальный — до конца беремен­ности. Первый из них характеризуется наиболее высокими темпами диффе- ренцировки тканей, формированием органов и систем. На этом этапе зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза человека. В фетальной стадии развития осуществляются интенсивные процессы созревания всех тканей, увеличение длины и массы те­ла. Плод подготавливается к внеугробной жизни. Так, например, при сроке беременности 3 — 6 нед у него образуются зачатки важнейших органов, на­чинает развиваться мозг, а на 3-м месяце внутриутробной жизни уже отчетли­во определяется кора большого мозга, интенсивное развитие которой продол­жается в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться гемоглобин взрослого, происходит становление антигенных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночного кроветворения уста­навливается костномозговое. К 16—17-й неделе развивается инспираторная часть дыхательного центра. При сроке 20 нед спонтанные движения плода на­столько хорошо выражены, что ощущаются матерью и врачом. Плод 22-24- недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечни­ках плода начинается синтез гидрокортизона. С 28-недельного возраста плод считается жизнеспособным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено. Так, мозг лишь внешне напоминает мозг новорожденного, кора еще не функционирует. Наиболее бурно растут, быстро созревают и мие- линизируются ствол мозга и спинной мозг, т. е. те части мозга, которые вы­полняют жизненно важные функции. При нормально протекающей беремен­ности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприятных внешних условиях обеспечиваем правильное развитие новоро­жденного.

В эмбриональной фазе различные заболевания женщины могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности. В фазе плода плацента является достаточным биологическим барьером между матерью и плодом. Однако постепенно проницаемость ее увеличивается, и она может стать про­ходимой для вирусной инфекции, микробных токсинов, различных лекар­ственных веществ, в том числе и антибиотиков. Поэтому вирусные заболева­ния матери — грипп, краснуха и др.являются чрезвычайно опасными для плода и могут отразиться на физическом и психическом развитии новоро­жденного.

Установлено, что плод высокочувствителен к влиянию патогенных факто­ров в периоды его наиболее интенсивного развития. В I триместре беременно­сти наиболее высокими темпами происходят дифференцировка тканей и фор­мирование органов и систем, но сроки максимального их развития неодинаковы. В зависимости от этого образуются те или иные аномалии пло­да. Последний триместр характеризуется наиболее выраженным увеличением массы тела. В этом периоде у плода со сформированными внутренними орга нами многие патогенные факторы могут вызывать как задержку созревания функций, так и дистрофические и воспалительные изменения в органах и тканях.

В связи с этим представляется особенно важной так называемая антена­тальная профилактика — дородовая охрана здоровья матери и ребенка, кото­рая должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей.

Период новорожденности, или неонатальный период (лат. neonatus — ново­рожденный). Этот период начинается от первого вдоха ребенка и продолжает­ся до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого периода опреде­ляется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям. Переход к самостоятельному, внематочному существованию характеризуется рядом значительных морфологических, функциональных и биохимических сдвигов. Начинается легочное дыхание, включаются малый и большой круг кровообращения, запустевают пупочные сосуды, закрывается артериальный (боталлов) проток, устанавливается самостоятельная, но крайне несовершен­ная терморегуляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем тканей, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голо­ва, не держится спина, он все время делает беспорядочные движения руками и ногами. При этом верхние и нижние конечности находятся в состоянии ги­пертонуса, что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спи- нальной регуляции. Из-за недифференцированности коры большого мозга ре­бенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательный, глота­тельный, хоботковый и др.) и почти постоянно, кроме периодов кормления, находится в состоянии сна.

Такие процессы, как дыхание, кровообращение, выделение, совершаются с максимальной интенсивностью (число дыханий 40 в 1 мин, пульс до 160 в 1 мин). У новорожденного быстро нарастает масса тела. За первый месяц жизни он прибавляет в весе около 800 г. Активность пластических процессов и быстрая прибавка массы тела обеспечиваются большим функциональным напряжением желудочно-кишечного тракта (при условии низкой ферментатив­ной активности), а главное — характером питания. Наиболее физиологической пищей для этого возраста является грудное молоко. Иммунологические пока­затели новорожденного следующие: в первые 3 — 4 нед жизни катаболизи- руются иммуноглобулины класса G, пассивно приобретенные во внутриутроб­ном периоде. Иммуноглобулины А и М, которые не проходят в норме через плацентарный барьер, у здорового ребенка при рождении не обнаруживают­ся; выявление их свидетельствует о преждевременном синтезе в связи с вну­триутробным инфицированием. Иммунная система созревает постепенно. Есте­ственное вскармливание, асептика и антисептика предупреждают инфек­ционные заболевания ребенка с физиологически сниженной иммунной за­щитой.

У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндокринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмо­тического давления плазмы и склонность к обезвоживанию. В связи с транзи- торным дефицитом факторов свертывания крови и повышенной проницае­мостью сосудов у детей первых дней жизни может наблюдаться повышенная кровоточивость. Здоровым новорожденным в первые сутки свойствен ацидоз. рН крови у них ниже, чем у детей старшего возраста, и составляет 7,29 — 7,34. Такой «пограничный» ацидоз обычно исчезает на 3-й сутки.

Таким образом, в период новорожденности все основные функции орга­низма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначи­тельные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тя­желых нарушений важнейших жизненных процессов. Все это требует тщательного специального ухода за новорожденным, особых гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания.

В периоде новорожденности могут наблюдаться особые состояния, погра­ничные между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физиоло­гическая желтуха, физиологический мастит, транзиторная лихорадка, физио­логическая пот ем массы тела, альбуминурия, мочекислый инфаркт почек, половые кризы). Эти состояния бывают кратковременными, никогда в даль­нейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Болезни периода новорожденности имеют свои особенности. В этом пе­риоде чаще проявляются: внутриутробно развившиеся (врожденные) ви­русный гепатит, цитомегалия, листериоз, малярия, туберкулез, сифилис, ток- соплазмоз; врожденные пороки развития органов и систем; разнообразные родовые травмы и нарушения мозгового кровообращения, а также послед­ствия внутриутробной асфиксии; гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных; септические заболевания, вызванные чаще всего кокковой флорой, по отношению к которой новорожденный беззащитен. Заражение мо­жет произойти как внутриутробно, так и в период родов и после рождения. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тя­желых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

При рождении всегда производится оценка состояния здоровья новоро­жденного по шкале Апгар (табл. 1). В первую минуту жизни определяется 5 важнейших признаков: частота и ритм сердцебиений, характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожных покровов. Каждый признак оценивается двумя возможными баллами, полученные значе­ния складываются. Оценка состояния производится по сумме баллов. 1—3 балла свидетельствуют о тяжелом состоянии. Здоровые дети оцениваются в 8-10 баллов. Через 5 мин оценка по шкале Апгар повторяется. В этом слу­чае она точнее коррегирует с неврологическим статусом ребенка первого дня жизни и может быть использована для прогноза степени неврологических расстройств.

Таблица 1

Карта оценки состояния новорожденного по шкале Апгар

Грудной период. Этот период начинается с 3 —4-й недели жизни и условно заканчивается в 12 мес. Он характеризуется более высокими, чем в последу­ющие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребен­ка к концу первого года жизни утраивается. Рост увеличивается на 25 см, окружность головы — на 12 см, а окружность груди — на 13 — 15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым у взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей и в меньшей степени туловища и головы. Наряду с этим организм ребенка претерпевает заметные качественные изменения. В первые месяцы жизни осуществляются процессы клеточного новообразования, нервные клетки приобретают дендриты, волокна миелинизируются. Развиваются статические функции: к 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4-5 мес перевора­чивается с живота на спину, далее со спины на живот; к 7 мес самостоятель­но садится, а к концу года начинает ходить. К 5 — 6 мес начинают проре­зываться молочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами осуществляется психическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2 — 3 нед, а особенно после месяца, происходит развитие условных рефлексов (1-я сиг­нальная система). Сначала они довольно просты, например рефлекс на поло­жение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3 — 4 мес он эмоционально гу­лит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова (с этого мо­мента начинается развитие речи — вторая сигнальная система), выполняет про­стые требования, понимает слова запрета. К этому времени замедляется фи­зическое развитие, его опережает психическое.

Для правильного развития ребенка необходимы четкая организация режи­ма, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Детям 2 — 3 мес надо обеспечить сон общей длительностью 16— 18 ч, из них 10— 11 ч ночью и 6 — 7 ч днем в 3 — 4 приема; в возрасте 3 — 6 мес длительность сна — 16 ч в сут; от 6 до 10 мес — 15 — 16 ч, из них днем около 5 ч в 3 приема. После 10 мес дети переходят на двукратный дневной сон с общей продолжительностью в сутки 14¹/2- 15 ч. После каждого сна ребенок должен есть, а после каждого кормле­ния — бодрствовать. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение первого месяца жизни, оказываются еще неустойчивыми и легко расстраиваются при любых нерациональных ус­ловиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высо­кую потребность ребенка первого года жизни в основных питательных веще­ствах и калориях. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний, связанных с легко возникающим де­фицитом тех или иных веществ. К ним относятся анемия, рахит, гипотрофия. В то же время относительная незрелость функций желудочно-кишечного трак­та затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию желудочно-кишечных заболеваний.

В первые 3—4 мес ребенок проявляет повышенную устойчивость ко мно­гим инфекциям (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, краснуха и др.) благодаря сохранению пассивного иммунитета, приобретенного внутриутроб­но через плаценту. В то же время он чувствителен к гноеродным микроорга­низмам и особенно к кишечной флоре. Сохраняется склонность к генерализа­ции воспалительного процесса, к общей ответной реакции на любое воздействие. Так, при ряде заболеваний (пневмония, грипп, дизентерия) могут развиться судороги, менингеальные явления, токсикоз.

Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет – ясельный возраст). Он харак­теризуется быстрым совершенствованием двигательных навыков ребенка, ре­чи и психики, продолжающимся активным ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основной формой развития является игра, через которую он познает окружающую среду и приобретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас, ребенок начинает говорить, составляя сначала при митивные фразы. К 2 — 3 годам предложения становятся многословными. Ре­бенок подражает взрослым, поэтому особенно важно разговаривать с ним правильно. Начиная с П/2 лет дети спят днем около 3 ч, а ночью — 11 ч.

В преддошкольном периоде также важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями, оградить от отрицательных воздействий внешней среды.

В связи с увеличивающимися контактами между собой, в также с утратой к этому времени врожденного иммунитета в преддошкольном периоде увели­чивается возможность распространения острых детских инфекционных заболе­ваний (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, дизентерия и др.).

Дошкольный период (от 3 до 7 лет). В этом возрасте несколько замедляет­ся процесс роста, но активно совершенствуются функциональные возможно­сти органов и систем. В 5 — 6 лет начинается смена молочных зубов на по­стоянные. Ребенок переходит на режим питания взрослого. Дневной сон однократный — 2 — 2¹ /2 ч, ночной—10—11 ч. Ребенок будет спать крепко и спокойно, если он перед сном не был возбужден, не играл в шумные игры. В этом возрасте развиваются тонкие навыки: умение кататься на двухколес­ном велосипеде, на коньках, танцевать, вышивать, вязать. Благодаря хорошей памяти дети чрезвычайно легко запоминают стихи, пересказывают сказки, рассказы, усваивают чужой язык. Это возраст подражания как хорошему, так и плохому, поэтому особенно важна четкая организация воспитательной ра­боты дома и в детских садах. К концу этого периода ребенок готовится к по­ступлению в школу. Заметно снижается склонность к генерализации процесса и токсическим реакциям. В этом периоде появляются заболевания, в развитии которых большую роль играет аллергия (бронхиальная астма, ревматизм и др.).

Период младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет). Продолжается со­вершенствование функций организма ребенка. Усиленно развиваются и креп­нут мышечная система и скелет. Молочные зубы полностью заменяются по­стоянными. Школьный ритм жизни способствует развитию усидчивости, необходимых трудовых навыков. Нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное положение за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов могут привести к искривлению позвоночника.

Период старшего школьного возраста. Он продолжается от 12 до 16 лет

и является периодом полового созревания. Он характеризуется выраженной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом. У девочек вторичные половые признаки обычно развиваются раньше, чем у мальчиков, на 1 — 1′/г года. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сер­дечно-сосудистой, нервной систем, обусловленные, с одной стороны, бы­стрым, непропорциональным ростом всего тела и отдельных органов, с дру­гой — неустойчивостью вегетативно-эндокринной системы.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.