Анагомо-физиологические особенности. Первые ядра окостенения в хряще­вой ткани эмбриона появляются на 7 —8-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно на­растает масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и пере­стройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новоро­жденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 — 4 годам — пластин­чатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 — 70% костной ткани (у взрослых за год — около 5%). Процессы образования и рассасывания костей совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происхо­дит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим со­держанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластич­ность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хруп­кость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутрен­ний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.

Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но за­растают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нор­мальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении ме­жду краями костей, закрывается в возрасте 1 — 1¹ /2 лет); малый — между те­менными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75 % здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с ка­ждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошед­шиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особен­ностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 —7 мес. Поря­док прорезывания молочных зубов: два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов); в 12—15 мес — передние малые коренные (премоляры); в 18 — 20 мес — клыки; в 22 — 24 мес — задние премоляры. К 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 — 7 лет — большие коренные (моляры); 7 — 8 лет — внутренние, 8 —9 — наружные резцы; 10—11 лет — передние, 11 — 12 лет — зад­ние премоляры и вторые моляры; 19 — 25 лет — зубы мудрости (иногда вооб­ще отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температу­рой, расстройствами стула.

Грудная клетка. У ребенка до 1¹ /2 — 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпу­клостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статиче­ских функций.

Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из несколь­ких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих

местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого го­да жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).

Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определен­ной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка . К 6 мес формируется обыч­но первое ядро, к году — второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как правило, ускоренное или замедленное их появление свидетель­ствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями или гипервитаминозом D.

Методика исследования. При оценке состояния костной системы исполь­зуют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, паль­пацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологиче­ское) исследование.

Жалобы. У старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конеч­ностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физиче­ской нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при пло­скостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Ле­тучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксика циях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность харак­терны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явить­ся первым симптомом острого лей­коза.

Осмотр. Он производится одновре­менно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необхо­димо полностью раздеть.

Череп у здорового ребенка сим­метричный, округлой формы. У ново­рожденных иногда наблюдаются асим­метричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями че­репа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой. Уменьше­ние размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития моз­га или раннего закрытия большого род­ничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае от­мечаются увеличение, выбухание, напря­женность и видимая или хорошо ощу­щаемая пульсация большого родничка. Выбухание и усиленная пульсация боль­шого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите.

При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западе- ние большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свиде­тельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефа­лии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях. Уплощенный, ско­шенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и наруше­нии роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.

При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположе­ние, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.

Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить односто­роннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, что может быть дополнительным симптомом в диагностике выпотного пле­врита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронко­образное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди послед­них — рахитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная», килевидная грудь, гаррисонова борозда, а также одностороннее уплощение после резекции и при фиброателектазе, «сердечный горб» и т. д.

Увеличение физиологических изгибов позвоночника может бытьследствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, пора­жения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирую­щей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологиче­ского грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондроди- строфией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблю­дается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, обра­зованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.

В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с непра­вильным положением за партой. Однако причиной их является не столько не­правильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, не­достатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. Ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые бо­левые ощущения.

Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено ак­тивным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X- образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает хо­дить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов труб­чатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Бо­лее грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими се- мейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на гра­нице эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобе­дренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) дефор­мация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализи­рованном стационаре.

Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом слу­чае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функцио­нальной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечно­сти укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей ды­хательной недостаточности.

Литература: Детские болезни/Авт.: Л. А. Исаева, Л. К. Баженова, Д38 В. И. Карташова и др./Под ред. Л. А. Исаевой, – М.: Медицина, 1986.- 592 е., ил.

а                                                    б

Отпечатки стоп: а – стопа здорового человека, б – стопа больного плоскостопием

Для определения плоскостопия необходимо иметь ясное представление о строении стоны (рис. 306).

Стопа состоит из большого количества костей, которые образуют два свода: переднезадний и боковой. Переднезадний (продольный) свод стопы, стягиваемый сухожилиями и мышцами, приподнимающими внутреннюю сторону стопы, выполняет преимущественно “рессорную” функцию, уменьшая сотрясение тела во время передвижения и придает походке уверенность и мягкость. Боковой свод (на рисунке он заштрихован) поднимается вверх и внутрь. Он выполняет преимущественно опорную функцию, что в сочетании с функцией переднезаднего свода обусловливает полноценность работы всей стопы.

Стопа удерживается в определенном положении благодаря мышцам, расположенным на тыльной и подошвенной поверхности, и связкам. Мышцы тыла стопы значительно слабее, чем мышцы подошвы, которые принимают участие в удержании сводов стопы и в значительной степени обеспечивают ее рессорные свойства. Нормальная высота свода стопы поддерживается как активно, так и пассивно. Кости и связки оказывают сопротивление движению того или иного сустава стопы за пределы допустимой амплитуды и тем самым являются пассивной силой, поддерживающей физиологическое положение стопы. Главная роль в сохранении положения стопы и ее функции принадлежит мышцам. Сокращаясь и удлиняясь, они изменяют форму стопы.

У ребенка стопа более короткая и широкая, чем у взрослого, сужена в пяточной области, пальцы расходятся по радиусу. У детей до 3 лет стопа плоская, свод ее опущен, поэтому при ходьбе ребенок быстро утомляется. При нормальном развитии со временем стопа приобретает правильную форму. Но иногда в результате ослабления мышц, вызванном параличом, парезом, травмами, перенесенными тяжелыми заболеваниями, или значительного увеличения нагрузки на мышцы и связки нижних конечностей дуги стоп уплощаются. У здорового человека при нагрузке на стопу внутренняя дуга слегка распрямляется, но с прекращением давления кривизна ее быстро приходит в норму. При плоскостопии же первоначальная кривизна внутренней дуги полностью не восстанавливается.

Особенно часто плоскостопие встречается у детей, в результате чего резко понижается опорная функция ног и нарушается положение таза и позвоночника. Это, в свою очередь, ведет к дефектам осанки, может вызвать деформацию позвоночника и ослабить деятельность всего опорно-двигательного аппарата.

Плоскостопие может быть врожденным или приобретенным. Признаками врожденного плоскостопия являются плоская подошва, несколько повернутая кнаружи стопа. Такой ребенок неправильно стоит, а при ходьбе быстро устает.

Плоскостопие может быть:

- паралитическое, развивающееся в результате паралича или пареза мышц голени, стопы (детский церебральный паралич, полиомиелит и др.);

- травматическое как последствие травмы костей или мышц стопы;

- статическое, наблюдающееся при ожирении, слабости мышц нижних конечностей, нарушении кровоснабжения нижних конечностей вследствие малокровия или других причин, ношении широкой или, наоборот, узкой обуви, хронических заболеваниях, ослабляющих организм, частой головной боли (отсюда быстрая утомляемость и ухудшение успеваемости в школе).

Проявляется плоскостопие по-разному: одни его даже не замечают, другие жалуются на боль в стопе, голени, голеностопных, коленных суставах. Но не всегда сильная боль соответствует тяжелой форме заболевания.

Физическая культура и спорт в сочетании с воздействием естественных факторов (солнца, воздуха, воды) являются простыми, доступными и надежными средствами профилактики и лечения плоскостопия. Кроме того, большое значение придается обуви: при отсутствии заболевания она всегда должна соответствовать размеру стопы, а при его наличии иметь супинатор – стельку специальной формы.

В профилактических целях можно научить ребенка разным играм с элементами коррекции, которые в интересной форме позволят закрепить у ребенка навык правильной осанки. Предлагаем два варианта таких игр:

Пятнашки с висом. Дети разбегаются. Водящий бегает за ними, старясь запятнать кого-нибудь. Пятнать нельзя того, кто присядет на носках, выпрямит спину, согнет руки в локтях, сожмет пальцы, вытянув указательные пальцы кверху.

Пятнашки с потягиванием. Дети разбегаются. “Спастись” от водящего можно, став на носки и подняв руки вверх. Тот, кого запятнают, становится водящим.